Призывы спикера Совета Федерации Валентины Матвиенко выгнать страховые компании из здравоохранения вряд ли будут реализованы. Страховщики не хотят упускать десятки миллиардов рублей, получаемых за посредничество. Как попытка обосновать свое особое положение выглядит внедрение функций по консультированию граждан и пропаганде диспансеризации. Участники опросов, посвященных обязательному медицинскому страхованию (ОМС), призывают страховщиков дополнительно контролировать качество медуслуг, и это тоже аргумент в их пользу. По словам экспертов, система ОМС несовершенна, но пути назад нет.
Зарплаты врачей и финансирование медучреждений должны определяться качеством их работы. Так считают россияне, опрошенные Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ). Опрос проводился в апреле среди 1 тыс. человек в возрасте от 18 лет.
В частности, когда россиянам дали список мер по улучшению качества медуслуг, они выбрали прежде всего такие варианты: «формирование зарплаты врача исходя из качества его работы», «усиление контроля за профессиональным уровнем врачей», «введение персональной ответственности руководителей медучреждений и врача за качество лечения». Каждый из этих вариантов набрал более чем по 40% голосов (допускалось несколько вариантов ответа).
Отвечая на другой вопрос, 60% респондентов согласились с тезисом, что «при финансировании государственных медучреждений должны учитываться оценки качества их работы, число обращений и количество жалоб пациентов». Не согласились 34%, остальные не ответили.
Но кто должен следить за качеством медуслуг? Как следует из опроса ВЦИОМа, страховые компании. С 2016 года в штате страховых компаний, работающих в системе ОМС, появились новые сотрудники – страховые представители, напоминает ВЦИОМ. У россиян спросили, какие функции этих представителей наиболее полезны. Чаще всего респонденты выбирали ответ «контроль качества медуслуг, соблюдение сроков госпитализации», за него отдали свой голос 49% опрошенных. На втором месте – вариант «информирование о правах пациента, о возможности выбора врача и медучреждения, напоминание о диспансеризации» (43% голосов). На третьем месте – «помощь пациенту в разрешении конфликтных ситуаций, в том числе рассмотрение жалоб» (23% голосов).
Как поясняла ранее прессе председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко, система страховых представителей имеет три уровня. Во-первых, это работники контакт-центров: они дают гражданам общую информацию. Во-вторых, это работники, имеющие медицинское образование, которые могут отвечать на более сложные вопросы, а также информировать о необходимости диспансеризации. В-третьих, это специалисты, которые проводят экспертизу качества лечения.
В начале апреля министр здравоохранения Вероника Скворцова похвалилась, что «за два года мы создали многотысячный отряд страховых представителей». Благодаря их усилиям удалось «на 6,2 процентных пункта увеличить количество прошедших диспансеризацию» по сравнению с 2016-м.
Были у ВЦИОМа и другие наводящие вопросы. «Нужно или не нужно, чтобы работа медучреждений, качество услуг дополнительно контролировались независимой от медицинского сообщества структурой, например страховыми компаниями?» – спросили социологи. Три четверти респондентов – 75% – считают, что это в той или иной степени необходимо. Лишь 17% сообщили, что это не требуется. Остальные не ответили.
Однако эффективность страховых компаний, работающих в системе ОМС, не очевидна. Ранее Счетная палата сообщила, что «система ОМС на «посреднической» деятельности только в 2015-м потеряла 30,5 млрд руб.». Эти деньги, как поясняли аудиторы, «не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют». Счетная палата тогда предложила территориальным фондам ОМС выполнять функции страховщиков.
Страховщики, в свою очередь, не готовы расставаться с пирогом ОМС и крайне болезненно воспринимают критику. Президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс говорил, что данные аудиторов не имеют реального подтверждения. Наоборот, по его словам, в 2015 году в систему ОМС было возвращено более 67 млрд руб. (см. «НГ» от 19.12.16).
«Страховые медицинские компании – ключевое звено системы ОМС. Они, по мнению Банка России, должны соответствовать повышенным требованиям как на этапе допуска на рынок ОМС, так и на этапе осуществления страховой деятельности», – сказали «НГ» в пресс-службе Центробанка. У мегарегулятора есть «дорожная карта» по развитию медстрахования.
Но вызывает вопросы деятельность не только страховых компаний. Ранее уже разгорался скандал из-за новостей, что сотрудники Федерального фонда ОМС тратят субсидии на приобретение квартир (см. «НГ» от 06.06.17). В самом фонде, однако, сообщали, что все по закону: «Предоставление субсидий на приобретение работниками фонда жилого помещения осуществлялось в строгом соответствии с действующим законодательством… Субсидии для работников финансируются по отдельной статье расходов на собственное содержание».
Месяц назад о своих сомнениях в эффективности страховой системы заявила на заседании научно-экспертного совета при председателе Совфеда Валентина Матвиенко. «Мы берем деньги, отдаем Фонду обязательного медицинского страхования. Если можно, дайте мне справку, сколько уходит на содержание аппарата фонда ОМС. Дальше подключаем как бы страховые компании. Скажите, пожалуйста, сколько средств граждан уходит на содержание этих страховых компаний? Это просто прокладки по перекачиванию денег граждан. А какая эффективность страховой компании? Я в регионе работала, мы этим занимались. Да никакой! Это конторки, которые просто собирают деньги и перечисляют со счета на счет больниц. И вы называете это эффективной системой?» – так, судя по Интерфаксу, Матвиенко отреагировала на выступление представителя Минздрава.
Ранее критику в адрес страховщиков можно было услышать в том числе от президента Владимира Путина. «Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств», – обращал внимание в 2013 году Путин. Тогда это преподносилось как повод заняться совершенствованием системы.
«К достоинствам нынешней системы ОМС относятся более справедливое распределение средств между субъектами РФ и более высокая доступность помощи, которую можно получить в системе ОМС, по сравнению с бюджетной частью программы госгарантий. Также достоинство системы ОМС – наличие встроенных инструментов независимого контроля качества медпомощи силами страховых медицинских организаций. Все это будет потеряно, если принять решение заменить нынешнюю систему ОМС прямым бюджетным финансированием. Поэтому, с нашей точки зрения, возврата к бюджетной модели ждать не стоит», – сообщил вчера «НГ» советник директора Научно-исследовательского финансового института при Минфине Николай Авксентьев.
«Вместе с тем в настоящее время имеются резервы для повышения эффективности системы ОМС, в первую очередь за счет создания равных условий участия для всех медицинских организаций вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности и усиления конкуренции за пациента между страховыми компаниями, медицинскими организациями», – добавил Авксентьев.
Как сказал «НГ» гендиректор Института региональных проблем Дмитрий Журавлев, «мнение Валентины Матвиенко о необходимости возврата «советской» модели финансирования здравоохранения было бы верным, если бы мы снова вернулись в СССР с его неисчерпаемыми ресурсами, когда деньги, в том числе на медицину, могли идти в неограниченном количестве». «Но у нас рыночная экономика, а значит должны развиваться рыночные инструменты стимулирования системы здравоохранения, способствующие в первую очередь росту конкуренции среди медучреждений за пациента, что, в свою очередь, должно в итоге привести к повышению качества оказания услуг, – пояснил он. – Такими инструментами располагает только страховая модель, которая себя зарекомендовала в подавляющем числе стран». «Безусловно, система ОМС несовершенна, но пути назад точно нет», – уверяет Журавлев.
Когда функции по ОМС передавались страховщикам, тогда считалось, «что так будет надежнее – деньги дойдут до больниц и врачей», напомнил аналитик компании «Солид Менеджмент» Сергей Звенигородский. «С тех пор управление денежными потоками действительно радикально изменилось, и теперь уже страховщики стали «темной лошадкой», за которой надо следить», – уточняет эксперт. По словам Звенигородского, основная причина включения в систему ОМС страховщиков та же, что и подключение негосударственных пенсионных фондов к обязательному пенсионному страхованию – развитие отечественных финансовых институтов и перераспределение социальной ответственности с государства на бизнес.
Хотя, как считает профессор Института госслужбы и управления Академии при президенте (РАНХиГС) Любовь Храпылина, ничем ни одна из систем – будь то прямое бюджетное финансирование или страховое – не лучше и не хуже другой. Главное – четко понимать, как она должна работать и ради чего. А когда понимания нет, тогда и страхование – не страхование, и бюджетное финансирование – не финансирование, «а нечто сделанное клочками». «Естественно, в такой ситуации результата не будет», – поясняет Храпылина.
«Если мы берем страхование, то надо соблюдать все его принципы. У нас они не соблюдаются. Первый принцип страхования – застрахованные лица должны быть осведомлены о том, какой у них в денежном выражении страховой аккумулированный пул. Никто у нас в стране не знает, сколько у него денег в страховке, – обращает внимание эксперт. – Поэтому мы не можем говорить, что у нас сегодня есть реальное страхование. Оно у нас только в виде взносов». А бюджетное финансирование, как следует из объяснений Храпылиной, у нас больше похоже на «волюнтаристское правление».
Анастасия БАШКАТОВА, Заместитель заведующего отделом экономики «Независимой газеты»