Menu

Страховые представители в системе ОМС: кто это и для чего они нужны

strahovoi predstavitelОбщероссийский проект по страховым представителям в системе обязательного медицинского страхования был запущен по всей стране около двух лет назад. Подразумевается, что это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и даже оказание правовой поддержки при необходимости. Что эти нововведения дадут пациентам, имеющим полисы ОМС, и как это повлияет на организацию предоставления медицинской помощи, порталу Amic.ru рассказал директор Алтайского филиала компании «РЕСО-МЕД» Евгений Осипов.

1. Кто такой страховой представитель?

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова Как назвала страховых представителей «менеджерами здоровья». Эти специалисты страховых компаний будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

2. Что означает страховой представитель 1, 2 и 3-го уровней?

1 уровень – это специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (действует с 01.07.2016г);

2 уровень — специалист СМО — администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС (действует с 01.01.2017г);

3 уровень — специалист-эксперт СМО — администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации (действует с 01.01.2018г).

3. Зачем появились страховые представители, что это даст людям?

Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации.

4. В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?

Это следует делать, если:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

5. Как найти своего страхового представителя?

Если у вас возникли вопросы по получению медицинской помощи в рамках ОМС, следует обращаться к своему страховому представителю. Найти его можно непосредственно в офисе страховой компании или позвонив по номерам телефонов, указанным на одной из сторон вашего полиса ОМС.

6. Кто может стать страховым представителем?

Профессиональную квалификацию страховых представителей первого и второго уровней могут получить люди любых профессий, но страховым представителем третьего уровня может работать только человек, имеющий высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет, специальную подготовку по теме «Экспертная деятельность в системе ОМС» и подготовку по программе «Подготовка страховых представителей третьего уровня в сфере обязательного медицинского страхования».

 

Источник: insur-info.ru

 

Добавить комментарий


Последние материалы