Внедрение обязательного медицинского страхования стимулирует развитие страхового рынка. Но пока трудно сказать, как ОМС отразится на самом здравоохранении
Кто будет нести ответственность за дорогостоящие высокотехнологичные операции, онкологические заболевания, ВИЧ/СПИД?
«Доктор, мне очень больно, я почти теряю сознание от боли. Вот результаты УЗИ», — болезненного вида мужчина раскладывает какие-то бумаги прямо в фойе одной из клиник Алматы и с надеждой глядит на врача. А тот рассматривает их и хмыкает: «Еще бы не больно, у вас камни идут... Нужно срочно в стационар». Больной заметно расслабляется, но тут врач строго добавляет: «Один день у нас стоит 8 тысяч тенге, плюс лекарства, а если нет денег, то выбивайте квоту через свою поликлинику». У мужчины, судя по всему, денег нет, как и нет надежды на быстрое получение этой самой квоты. Он уходит, едва волоча ноги. Такие картины, очевидно, приходилось наблюдать каждому из нас. И каждый из нас знает, что надежды на выздоровление тем больше, чем больше у тебя карман.
Все запротоколировать и подшить
Сама по себе принятая в Казахстане система, в принципе, похожа на свои аналоги в так называемых развитых странах, в которых предполагается совместная оплата медицинских услуг государством, гражданами и страховщиками. Отличие лишь в пропорциях. При этом нужно отметить, что недовольных качеством медобслуживания достаточно во всех странах: в США, например, где расходы на медицину составляют до 20% ВВП, их даже больше, чем в других регионах. Реформа здравоохранения, заявленная кандидатом в президенты Бараком Обамой ключевой задачей, помогла ему выиграть выборы. Правда, реализовать свои задумки полностью в том виде, в котором он обещал, ему так и не удалось. Больше других удовлетворены качеством медобслуживания британцы и голландцы, где здравоохранение преимущественно бесплатное. Как видно, универсальных рецептов построения эффективной системы здравоохранения и его финансирования нет. Однако общее для всех развитых стран — существование страховой медицины. В основном это обязательное медицинское страхование — за счет налогов (Великобритания) или социальных отчислений (Германия, Франция), причем в большинстве стран за своих работников платит работодатель. В США страхование добровольное, но без полиса получить врачебную помощь невозможно. Так что страховка становится жизненно важной и в какой-то мере обязательной.
Сегодня у нас все чаще поднимают вопрос о введении обязательного медицинского страхования (ОМС). В 1996—1998 годах в Казахстане такой опыт уже был, правда, неудачный. Глава ФОМС Талапкер Иманбаев сбежал в США, прихватив с собой все средства фонда — около 3 млн долларов. Во всяком случае, такова официальная версия прекращения деятельности фонда, а с ним и упразднения обязательного медстрахования. С тех пор в стране было проведено несколько реформ здравоохранения, но все они предполагали бюджетное финансирование медицинских услуг, а с развитием страхового рынка еще и ДМС.
Официально система медицинского обслуживания в Казахстане преимущественно бесплатная. Государство обеспечивает за счет бюджетных средств гарантированный объем медицинской помощи во всех аккредитованных лечебных учреждениях, но прежде всего в государственных. Госрасходы на медобслуживание составляют около 3% ВВП. В коммерческом секторе — частных клиник и медцентров в Казахстане множество (вся стоматология, косметология, узкоспециализированная медпомощь представлены частным сектором, да и государственные ЛУ оказывают платные услуги) — клиенты оплачивают услуги сами или за счет добровольного медицинского страхования (ДМС). Страховка зачастую входит в социальный пакет работника — обычай, привнесенный иностранными компаниями. Но людей, имеющих полис ДМС, в Казахстане не так много: премии страховых компаний, по данным МСК «Архимедес Казахстан» за 2011 год, составили 83,6 млн долларов, а выплаты — около 61 млн долларов (0,03% ВВП). Население же потратило на медуслуги в прошлом году, по оценке той же компании, 2,8 млрд долларов (1,5% ВВП). Ну и, конечно, существуют еще не поддающиеся подсчету неофициальные платежи: даже получив квоту на бесплатное лечение в стационаре, хирургическую операцию, пациенты вынуждены «благодарить» медперсонал наличными. Да и саму квоту нередко покупают.
С 2010 года в республике действует Единая национальная система здравоохранения (ЕНСЗ). Цель — централизация финансирования медуслуг во всех регионах по единым правилам и тарифам. С 2010 года в РК была проведена централизация финансирования гарантированной помощи в стационарах, с 2011 года — в амбулаторно-поликлинических учреждениях. С 2013 года планируется вовлечь в сооплату медуслуг население с учетом дохода.
Теперь житель любой области имеет право получить медпомощь не по месту прописки, а по месту пребывания. До тех пор, например, алматинец не мог обратиться в поликлинику Атырау, потому что там на него деньги не выделялись. Аналогичные шаги предприняли с этого года в России: централизовали финансирование медобслуживания по ОМС.
Правда, на практике в государственных поликлиниках Казахстана от иногородних жителей требуют… открепления из участковой поликлиники по месту жительства. Очевидно, врачи не очень-то верят в утверждения чиновников из Минздрава о том, что деньги пойдут за пациентом. Или же от больниц требуют документального подтверждения лечения внеплановых больных. Судя по количеству бумаг, которые приходится заполнять участковым врачам, «пролеченный случай» оплачивается согласно медико-экономическим протоколам. «К нам приходят проверяющие и смотрят, как мы заполняем карточки, — рассказывает врач одной из детских поликлиник Алматы. — Хвалят, если много написано. Во время приема не успеваем все заполнить, берем домой, медсестер привлекаем. Проверяют не по факту излечения больных, а по документам. Все очень формально…»
То же можно сказать и о профилактической работе. Многие не любят ходить в участковую поликлинику: обратишься с легкой простудой, а тебя заставят пройти флюорографию, смотровой кабинет, маммолога, сдать анализы. В этом есть смысл — таким образом можно выявить болезни на ранней стадии. Но и тут виден формальный подход: по большому счету, для участкового терапевта важнее не столько состояние пациента, сколько галочка о прохождении последним всех профилактических мероприятий — для отчета, ведь поликлиники и на профилактику получают финансирование.
По словам генерального директора Республиканского центра развития здравоохранения Минздрава РК Максута Кульжанова, после начала действия ЕНСЗ в 2010 году и внедрения новой системы оплаты медуслуг, оказанных в стационарах, не по койко-дням, как это было раньше, а по каждому пролеченному случаю, количество коек в больницах сократилось почти на 3 тыс. Казахстан стремится достичь показателей развитых стран — 50 коек на 10 тыс. населения (в США в 2009 году — 33 койки, в РК — 75,6). Кстати, в развитых странах оптимизация расходов также идет по самому затратному лечению — стационарному. Сокращение финансирования приводит к тому, что больницам становится невыгодно долго держать больного, они стараются не допустить перехода его болезни в более тяжелую стадию. Однако в Казахстане очень может быть, что за счет сокращения бесплатных коек увеличивается лишь число платных.
Медработники слабо мотивированы на качественную работу — маленькие зарплаты и низкий статус бюджетников общеизвестны. В платных клиниках дела обстоят лучше, поэтому хорошие специалисты уходят в частный сектор или оказывают платные услуги в государственных лечебных учреждениях.
Обязательное здравоохранение
Тему обязательного медицинского страхования поднимают в первую очередь сами страховщики. Минздрав больше упирает на софинансирование со стороны самих потребителей медуслуг, а также на государственно-частное партнерство в области здравоохранения. Но страховые компании настроены весьма решительно. В рамках конференции по страхованию, состоявшейся недавно в Алматы, даже прошел круглый стол по ОМС. «Введение системы обязательного медицинского страхования в Казахстане назрело давно по нескольким причинам. Во-первых, гарантируемый государством объем медицинской помощи сейчас трудно получить. Зачастую для граждан такие бесплатные услуги оказываются по факту платными. Казахстан уже давно перешел на рыночный механизм оказания медицинских услуг, когда за хорошие медуслуги необходимо платить. Пока такой механизм не регулируется ни страховыми компаниями, ни государством. Внедрение системы обязательного медицинского страхования позволит стимулировать развитие медицинских учреждений, повысит эффективность и качество медобслуживания, доступность основных медуслуг, ответственность населения за свое здоровье, также позволит в полной мере реализовать право человека лечиться там, где ему нравится», — так обосновывает необходимость введения ОМС начальник управления медицинского страхования АО СК «Нефтяная страховая компания» (НСК) Алмара Бижанова.
НСК предлагает заменить бюджетное финансирование обязательным медицинским страхованием. То есть полис ОМС должен покрывать гарантированную бесплатную медпомощь — все, что выше этого минимума, по их версии, должно финансироваться за счет добровольного страхования. Обеспечение страховыми полисами по ОМС наемных работников ляжет на работодателей. Самозанятое и так называемое неактивное население должно будет приобретать страховку самостоятельно. Государство же возьмет на себя финансирование медобслуживания пенсионеров, официальных безработных и социально уязвимых слоев населения.
Как подсчитали в компании, при такой схеме можно сэкономить большую часть бюджетных средств. Так, по оценке НСК, из 299 млрд тенге на здравоохранение в бюджете 2012 года государственные расходы составят лишь 54 млрд тенге, 245 млрд будут покрыты за счет ОМС. Но участие государства не ограничится только прямым финансированием. Согласно предложению НСК, оно также должно пойти на снижение подоходного налога для работающего населения и ставки социального налога для работодателей. В результате бюджет недосчитается 188 млрд тенге. Тем не менее, по оценке НСК, государство все равно останется в выигрыше, если за основу взять нынешние расходы на медобслуживание.
Другие участники рынка также согласны с тем, что ОМС должно финансироваться за счет социального налога. «Для плавного и безболезненного внедрения такой серьезной системы желательно использовать имеющийся канал, то есть через соцналог, внутри которого может и сидеть взнос за медстрахование. Граждане в этом случае и не заметили бы финансовую нагрузку, так как соцналог идет за счет работодателя», — говорит председатель совета директоров СК «Сентрас Иншуранс» Талгат Усенов.
Председатель правления АО СК «Коммеск-Омир» Дмитрий Жеребятьев также отдает предпочтение финансированию ОМС через соцналог по примеру России, когда с работающих граждан удерживаются страховые взносы, а расходование средств происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. «В любом случае полис ОМС будет покрывать экстренную медицинскую помощь, а за более дорогостоящее лечение придется доплачивать», — уверен он.
Кроме того, государство может поощрять добровольное медстрахование — через налоги. «Хотелось бы видеть участие государства и при развитии ДМС, если оптимизировать размер отчислений работодателя от сумм страховых премий, которые они направляют на обеспечение соцпакетом своих работников, предоставляя им за свой счет ДМС. Сейчас эта сумма является полностью доходом работника и облагается всеми суммами как обычная заработная плата. Если оставить только ИПН, а соцналог и пенсионные отчисления не делать на эти суммы, то многие работодатели готовы были бы больше страховать своих работников», — говорит Талгат Усенов.
Позиция страховщиков понятна: пока ДМС не стало по-настоящему самостоятельным видом страхования и обычно идет прицепом к другим программам страхования. Продвигают его в основном специализированные СК, строящие свой бизнес именно на рынке медстрахования. Неинтересно ДМС из-за низкой вовлеченности населения и высокой убыточности: частота наступления страхового случая, по данным компании «Архимедес Казахстан», — 3,2 случая в год, а по страхованию имущества, например, — 1 раз в сто лет. Так что стимулирование государством ДМС и введение ОМС могло бы существенно увеличить приток премий в СК и снизить риски компаний.
Все решить на берегу
Понятно, что страховщики приветствуют появление нового вида обязательного страхования, однако считают, что оно много даст и обществу. Их главный аргумент: у людей появится выбор, где лечиться — в частной или государственной клинике, по месту жительства или в другом месте (хотя последние изменения в системе здравоохранения и внедрение ЕНСЗ, по утверждению Минздрава, как раз такую цель и ставили). Создание конкурентной среды — на плаву останутся лучшие врачи и клиники, потому что именно им пойдет финансирование. Здесь можно возразить, что на нашей огромной территории иногда у людей просто нет возможности выбора: есть один фельдшерский пункт, а в город ехать далеко. Кроме того, есть опасность, что все деньги пойдут в две столицы, где сосредоточены лучшие медики и больницы.
Еще один довод в пользу финансирования медуслуг через страховые компании — страховщики как субъекты финансового рынка, регулируемые и лицензируемые компании, смогут обеспечить прозрачность финансовых потоков и контроль расходования денег. У них есть механизмы по сбору премий, управления рисками, финансовые ресурсы, а также опыт по созданию и управлению медицинскими учреждениями: у многих компаний есть собственные ассистансы.
Пока еще не понятно, точно ли будет развиваться в Казахстане обязательное медстрахование: пока только на уровне слухов известно, что Минздрав готовит проект концепции ОМС к 1 июля 2012 года. Но концепция — это еще не закон, так что пока о конкретных сроках внедрения ОМС говорить рано. Уже сейчас нужно учесть все тонкие места и возможные риски, проанализировать опыт России как ближайшей страны с похожей экономикой, чтобы не повторять ошибок. Пока никто не говорит о развитии медицинской науки, ее финансировании. Страховая медицина традиционно инвестирует огромные средства в науку. Непонятно, кто будет нести ответственность за дорогостоящие высокотехнологичные операции (сейчас они оплачиваются из бюджета), онкологические заболевания, ВИЧ/СПИД, которые исключены из ДМС. Страховщики предлагают оставить госфинансирование инфекционных заболеваний, социально значимых (туберкулез, например). Все эти вопросы нужно решать сейчас, до принятия закона. Ну и, конечно, поставить заслоны на пути новых похитителей ФОМС.