9.3.3. Урегулирование страхового случая

Медицинское учреждение представляет страховой компании после завершения лечения счет, который содержит имена пролеченных больных, диагнозы и даты лечения. На основании этих данных страховщик удостоверяется в своей обязанности исполнения страховых услуг.

Пример счета за лечение, представляемого страховщику:

Кроме того, лечебное учреждение или врач, осуществляющий лечение, приводит спецификацию услуг, оказанных пациенту, в соответствии с существующими классификаторами гонораров. Таких классификаторов три:

• GOÄ (таблица гонораров врачей);

• GOZ (таблица гонораров зубных врачей);

• GebüH (таблица гонораров для врачей-гомеопатов). В таблице описано содержание медицинских услуг и даны их балльные оценки, выражающиеся определенным количеством пунктов. Один пункт имеет определенную цену.

Выдержка из таблицы гонораров для врачей

 

Номер	Услуга	Число пунктов	Евро за один раз
l	Консультация, в том числе и по телефону	80	9,12
2	Выписка повторных рецептов и/или направлений и/или пересылка результатов анализов или медицинских рекомендаций - в том числе по телефону через медсестру и/или объективное обследование больного (кровяное давление, температура) без консультации врача.	30	3,42
	Если услуга под номером 2 предоставляется врачом, то она должна рассчитываться отдельно
3	Подробная (превосходящая обычный объем) консультация врача - в том числе по телефону.	150	17,1
	Услуга под номером 3 (длительностью не менее 10 минут) может рассчитываться только как одноразовая или в связи с обследованиями под номерами 5, 6, 7, 8 или 800. Повторное включение этой услуги в счет требует специального обоснования
4	Сбор анамнеза у родственников больного, рекомендации по уходу за больным.	220	25,08
	Услуга под номером 4 может быть включена в счет только один раз.
	Услугу под номером 4 нельзя включать в счет вместе с услугами под номерами 30, 34, 801, 806, 816, 817 и/или 835
5	Объективное обследование.	80	9,12
	Услугу номер 5 нельзя включать в счет вместе с услугами номер 6-8
6	Полное обследование по крайней мере одной из следующих систем органов: органы зрения, носоглотка, полость рта, почки и мочеполовая система (у мужчин, включая мужские половые органы) или обследование сосудов - в случае необходимости включая оформление документации.	100	11,40
	Полное обследование систем органов при услуге номер 6 включает в себя.
	- органы зрения обследование передней и средней камеры обоих глаз, глазного дна,
	- носоглотка обследование носа, носовых полостей, глотки, ушных раковин, наружных слуховых проходов и обеих барабанных перепонок, передняя и задняя риноскопия,
	- стоматологическая система осмотр ротовой полости, пальпация языка и обеих челюстей, обследование состояния зубов,
	- почки и мочевыводящие пути, пальпация живота и почек, осмотр внешних половых органов, пальцевое обследование прямой кишки, у мужчин дополнительно пальцевое обследование предстательной железы, проверка грыжевых ворот, осмотр и пальпация яичек и их придатков

 

Величина вознаграждения за оказанные услуги рассчитывается путем умножения числа пунктов на стоимость одного пункта. Стоимость одного пункта, или базовая ставка, составляет 0,114 евро.

Исходя из затрат времени и сложности процесса лечения врач может использовать повышающий коэффициент к установленной ставке вознаграждения.

Правила оплаты гонораров врачам и зубным врачам предусматривают определенные максимальные границы вознаграждения, установленные через максимальные значения повышающих коэффициентов относительно базовой ставки:

·         по консультативной помощи врачей и зубных врачей повышающий коэффициент устанавливается в интервале от 1 до 3,5;

·         по инструментальным обследованиям с высокой долей материальных затрат повышающий коэффициент устанавливается в интервале от 1 до 2,5;

·         по лабораторным исследованиям повышающий коэффициент устанавливается в интервале от 1 до 1,3.

Как правило, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1 до 2,3 к базовой ставке; за инструментальные обследования - от 1 до 1,8; за лабораторные исследования - от 1 до 1,15. Если врач или зубной врач хочет превысить указанный стандарт и получить максимальный гонорар, то это допустимо только при представлении соответствующего письменного обоснования.

Кроме того, может иметь место специальная договоренность о величине гонорара, отклоняющейся от установленных стандартов. Это соглашение должно быть заключено до начала лечения в письменной форме и подписано обеими сторонами, т.е. врачом (зубным врачом) и пациентом. Врач (зубной врач) должен вручить пациенту копию соглашения, которое не должно содержать каких-либо дополнительных пояснений. Однако высший коэффициент оплаты (1,3) лабораторных услуг не может быть превышен даже в специальном соглашении.

Условия оплаты медицинских услуг

 

Оплата за услуги	Пороговое значение коэффициента		Специальное соглашение о гонораре
	Стандартные условия (без обоснования)	Повышенная ставка (с обоснованием)
Консультативная помощь врача	От 1 до 2,3	До 3,5	Нет ограничений
Инструментальные обследования	От 1 до 1,8	До 2,5	Нет ограничений
Лабораторные исследования	От 1 до 1,15	До 1,3	До 1,3