9.3.4. Расчет стоимости и выплата страхового возмещения

Перед расчетам стоимости страхового возмещения необходимо проверить:

·         застраховано ли данное лицо по соответствующему тарифу;

·         существует ли индивидуальные исключения из страхового покрытия;

·         прошел ли выжидательный период;

·         наступило ли материальное начало страховой защиты;

·         не нарушил ли страхователь преддоговорную обязанность по Предоставлению полной и достоверной информации о риске;

·         существует ли согласованная отсрочка страховых платежей или временное прекращение страхования.

После того как эта основная проверка завершена, необходимо проконтролировать отдельные документы, например счета врачей, рецепты и т.д., на предмет их соответствия требованиям типовых условий медицинского страхования, предписаний по расчету оплаты медицинских услуг и других нормативных документов.

При расчете ежедневных денежных пособий по болезни учитывается каждый день нетрудоспособности по истечении согласованного срока временной франшизы. При этом франшиза применяется при каждом новом страховом случае.

Ежедневное денежное пособие за период пребывания в больнице оплачивается как за первый день стационарного лечения, так и за последний.

Ограничения (исключения) по обязательствам страховщика

Для того чтобы риск, принимаемый на себя страховщиком, оставался калькулируемым, его услуги, с одной стороны, должны быть точно определены и, с другой стороны, определенные события исключены из страховой защиты. Например, обязанность осуществления страховых выплат исключена для:

·         болезней, несчастных случаев и их последствий, вызванных военными действиями;

·         болезней и несчастных случаев, связанных с умышленными действиями застрахованного лица;

·         неработоспособности, связанной с беременностью, прерыванием беременности, выкидышем и родами.

Обязанности страхователя

Помимо обязанностей, определенных в законе «О договоре страхования», в добровольном медицинском страховании существуют договорные обязанности, которые установлены в типовых условиях страхования и которые обязан выполнять страхователь. К ним от носятся следующие:

·         о каждом случае лечения в больнице страховщику должно быть сообщено в течение десяти дней;

·         страхователь должен по требованию страховщика предоставить любую информацию, которая необходима для установления факта страхового случая или обязанности оказания услуг страховщиком и объема страхового возмещения;

·         по требованию страховщика застрахованное лицо обязано пройти обследование у врача, уполномоченного страховщиком;

·         удостоверенная врачом нетрудоспособность должна быть незамедлительно заявлена страховщику, самое позднее в течение установленного в договоре срока, путем предъявления письменного свидетельства При более позднем предъявлении свидетельства о болезни выплата денежного пособия по болезни будет осуществляться со дня получения свидетельства, а не со дня, предусмотренного тарифными условиям. О длительной нетрудоспособности необходимо сообщить страховщику в течение срока, установленного тарифными условиями. О восстановлении трудоспособности необходимо сообщить страховщику в течение трех дней.

Последствия нарушения этих обязанностей также названы в типовых условиях страхования. Так как при этом речь идет о договорных обязанностях, то последствия их нарушений должны соответствовать предусмотренным в законе "О договоре страхования".

Наличие нескольких страховщиков

Если претензия на получение страхового возмещения предъявляется к нескольким страховщикам, то их обязанности определяются следующим образом.

Если существуют два договора ДМС, то страхователь при одинаковом объеме страховой защиты может выбрать, кому из страховщиков он адресует свое требование в первую очередь. Так как в страховании затрат на лечение он может получить максимальное страховое возмещение в объеме стоимости возникших затрат, то второй страховщик в рамках оказываемых им тарифных услуг может принять на себя остаток затрат после выполнения обязательств по первому договору.

На практике страховщик, который первым получает счета, выполняет свои тарифные обязательства. Страхователь получает копии счетов с пометкой об оплате и может зачесть неоплаченный остаток у второго страховщика.

Закон "О договоре страхования" предусматривает возможность выравнивания затрат обоих страховщиков, но на практике страховщики от этого отказались вследствие достаточно высоких затрат по урегулированию таких случаев.

Если существуют договор ДМС и договор ОМС, то, как правило, лицо, застрахованное по ОМС, имеют лишь дополнительное страхование по ДМС, так как основная страховая защита обеспечивается обязательным страхованием. Дополнительная страховая защита по ДМС в принципе может быть получена независимо от услуг по ОМС. Однако тарифные условия могут предусматривать, что добровольное страхование покрывает только ущербы, которые выходят за рамки услуг, предоставляемых по ОМС.

Если существуют договор ДМС и добровольное страхование от несчастных случаев, то действует следующее правило. Если страхователь, имеющий добровольное страхование от несчастных случаев, предъявляет претензию на возмещение затрат на лечение страховщику по ДМС, то последний, согласно циркуляру Федеральной службы надзора, обязан их оплатить. Страховщик по несчастным случаям несет исключительно субсидиарную ответственность по оплате затрат на лечение, что имеет следствием снижение премии на.0 % при страховании затрат на лечение по договору страхования от несчастных случаев.

Если существуют договор ДМС и обязательное страхование от несчастных случаев, то по обязательному страхованию от несчастных случаев (например, в рамках профессиональных союзов) обязательны первоочередные выплаты при профессиональных несчастных случаях и заболеваниях.

Если имеется договор ДМС и договор страхования ответственности, то претензия к страховщику ДМС и законная претензия на возмещение ущерба к лицу, причинившему ущерб, равнозначны. Если оплату производит в первую очередь страховщик по ДМС, то потом он может предъявить регрессный иск к виновнику ущерба или к его страховщику ответственности. Это не относится к оплате ежедневного денежного пособия по болезни, так как в страховании суммы согласно закону "О договоре страхования" не предусмотрено перехода требования.