9.3. Страховая защита и выжидательный период в ДМС

9.3.1. Предмет, продолжительность и объем страховой защиты

Предметом страховой защиты являются затраты на лечение и денежные пособия по болезни. В объем страховой защиты входят следующие элементы.

1. Страхование затрат на лечение и страхование с выплатой денежного пособия за период пребывания в больнице

Страховым случаем является необходимое по медицинским показаниям лечение застрахованного лица от болезни или последствий несчастного случая. Страховым случаем считаются также:

·         обследование и необходимое по медицинским показаниям лечение и уход при беременности и родовспоможение;

·         целевые профилактические обследования;

·         смерть, если для этого случая были согласованы услуги. При наступлении страхового случая в страховании затрат на лечение страховщик гарантирует возмещение расходов, а в страховании ежедневного денежного пособия за время лечения в больнице - выплату денежного пособия за период пребывания в стационаре.

2. Страхование с выплатой ежедневного денежного пособия по болезни

Страховым случаем является необходимое по медицинским показаниям лечение застрахованного лица от болезни или последствий несчастного случая, в течение которого застрахованное лицо является нетрудоспособным и это подтверждено свидетельством врача. Страховщик гарантирует выплату денежного пособия за каждый день нетрудоспособности и возмещает таким образом потерю заработка. Нетрудоспособность имеет место, если застрахованное лицо временно не может заниматься своей профессиональной деятельностью, не занимается ею и не прибегает к другим источникам заработка.

Начало и завершение страхового случая

Началом страхового случая считается момент начала лечения. Он заканчивается, когда по медицинским показаниям более не существует потребности в лечении и в страховании с выплатой ежедневных денежных пособий по болезни, так как не существует более состояния нетрудоспособности. Новый страховой случай имеет место, если проводится лечение болезни или последствий несчастного случая, которые не связаны причинно с предыдущими.

Объем страховой защиты

Объем страховой защиты определяется исходя из страхового полиса, более поздних письменных договоренностей, Общих условий страхования и других правовых норм.

Сфера действия страховой защиты

В случае страхования затрат на лечение и ежедневных денежных пособий за время пребывания в больнице страховая защита распространяется на территорию Европы и в течение одного месяца на неевропейские страны.

Срок страховой защиты может быть продлен максимум на три месяца, если застрахованное лицо не может совершить обратную поездку без вреда для здоровья и вынуждено проходить лечение в стране временного пребывания.

Страховая защита может быть расширена на основе дополнительных соглашений.

В случае страхования с выплатой ежедневного денежного пособия по болезни страховая защита распространяется на Германию. В других европейских странах ежедневное денежное пособие выплачивается только при условии, что застрахованное лицо проходит лечение в общественной больнице. Для неевропейских стран могут быть дополнительные соглашения.

 

Сфера действия страховой защиты
Сфера действия	Страхование затрат на лечение	Страхование ежедневных пособий по болезни
Германия	Да	Да
Другие европейские страны	Да	Только при лечении в государственных или муниципальных больницах
Неевропейские страны	До одного месяца	Нет

 

Начало страховой защиты

Страховая защита (= материальное начало) начинается с момента времени, указанного в свидетельстве о страховании (= техническое начало, как правило, с первого числа месяца), однако не в момент заключения договора (= формальное начало) и не ранее истечения срока ожидания, если таковой существует. Страховая защита начинается, как это принято в социальном страховании, с 00,00 часов и заканчивается в 24,00 часа.

При наступлении страховых случаев до формального начала действия договора страховая защита не предоставляется. В страховых случаях, которые наступают после формального начала действия договора, страховщик берет на себя часть расходов, которые относятся к периоду с момента технического начала или соответственно после истечения срока ожидания.

Особенность ДМС состоит прежде всего в том, что предоставление страховой защиты не привязано к уплате страховых взносов. Поэтому в ДМС не имеют значения ни простая, ни расширенная оговорки об уплате страховых взносов.

В соответствии с законом "О договоре страхования" страховщик имеет право, но не обязан предоставлять страховую защиту только по уплате страхового взноса (простая оговорка о предъявлении). В договоре может быть согласовано условие, согласно которому страховая защита предоставляется только после уплаты премии (расширенная оговорка о предъявлении). Согласно Закону страховщик свободен от обязанности осуществления страховых выплат до уплаты первой страховой премии, т.е. материальное начало действия договора совпадает с уплатой первой премии. Однако в большинстве используемых ОУС сегодня содержится так называемая расширенная оговорка о начале страховой защиты. В соответствии с ней страховая защита начинается в согласованный момент времени, если первый страховой взнос уплачен сразу же по первому требованию страховщика. При использовании такого условия техническое и материальное начала страховой защиты совпадают.

Если страхователь по договору ДМС не уплатил первую страховую премию, то страховщик может в течение трех месяцев объявить об аннулировании договора, так что страховая защита отменяется задним числом. Если же в этот период страхователем уже представлены счета на оплату затрат, которые должны быть оплачены страховщиком, то страховщик, как правило, не аннулирует договор, а покрывает стоимость своей услуги страховой премией, которую клиенту предстоит уплатить.

Для новорожденных страховая защита начинается со дня рождения, если о появлении на свет ребенка страхователь сообщает в течение двух месяцев, считая с первого числа месяца рождения. Страховщик должен страховать ребенка без выжидательного периода и рисковых надбавок, если заявленная страховая защита не выше и не полнее, чем у родителей (дополнительное страхование детей).

К рождению ребенка приравнивается усыновление, если ребенок на момент усыновления считается малолетним. В качестве предпосылки для страхования новорожденного или усыновленного ребенка может быть согласована минимальная продолжительность страхования родителей. Она не должна быть меньше трех месяцев.