9.1.6. Расчет страховых взносов и тарифов

Расчет страховых взносов

Расчет страховых взносов в добровольном медицинском страховании осуществляется на основе следующих характеристик риска:

·         желаемый тариф с (без) собственным участием страхователя в ущербе;

·         возраст на начало договора;

·         пол застрахованного лица;

·         состояние здоровья.

Пример:

Господин Брок, 32 лет и его жена, 28 лет, хотели бы заключить договор медицинского страхования по тарифу полных расходов со следующими услугами:

- амбулаторное лечение без собственного участия в ущербе;

- стационарное лечение с услугами частного врача в одноместной палате;

- лечение у зубного врача со 100 %-ным возмещением;

- протезирование зубов с возмещением расходов до 75 %.

Ежедневное денежное пособие по болезни начиная с 43-го дня только для господина Брока составит 180,00 евро в день.

Денежное пособие за период пребывания в больнице:

господин Брок - 20,00 евро в день;

госпожа Брок - 100,00 евро в день.

Надбавки за риск не требуются, так как состояние здоровья оценивается как хорошее.

Решение:

Страховые взносы в соответствии с существующими тарифами:

 

Услуга	Тариф	Месячный взнос, евро
		госпожа Брок	господин Брок
Амбулаторное лечение	А 1	271,44	179,18
Стационарное лечение	S l	203,16	154,02
Лечение и протезирование зубов	Z3	120,06	93,76
Денежное пособие по болезни для лиц наемного труда начиная с 43-го дня		-	42,12
Денежное пособие за время пребывания в больнице		31,6	5,24
Итого		626,26	474,32

 

Налог на операции страхования не взимается

При ежегодном платеже делается скидка в 3-4 %.

Тарифы

Далее приводятся выдержки из таблиц страховых взносов при использовании различных тарифов, которыми следует руководствоваться при выполнении учебных заданий.

1) Тариф по страхованию медицинских расходов:

·         амбулаторное лечение;

·         стационарное лечение;

·         услуги стоматолога.

2) Суперэкономичный тариф (компакт-тариф):

·         амбулаторное лечение;

·         стационарное лечение;

·         услуги зубного врача;

·         услуги врача по выбору;

·         размещение в многоместной палате. Этот тариф используется при страховании медицинских расходов для служащих.

3) Дополнительный тариф по страхованию медицинских расходов для застрахованных по ОМС:

·         стационарное лечение.

4) Тариф по страхованию расходов на курортное лечение.

5) Страхование ежедневного денежного пособия по болезни.

·         для наемных работников;

·         для лиц с самостоятельными доходами.

6) Страхование ежедневного денежного пособия за время пребывании в больнице.

7) Обязательное страхование затрат по уходу.

8) Дополнительное страхование затрат по уходу.

Общие и специальные выжидательные периоды

В договоре медицинского страхования оговариваются выжидательные периоды. Выжидательный период - это установленный в договоре или предписанный законом промежуток времени между техническим и материальным началом страхования. В этот период страхователь полностью несет свои обязанности по договору, а страховщик освобожден от обязанности предоставления услуг. Выжидательный период должен, с одной стороны, уменьшить субъективные риски, с другой стороны, обеспечить минимальные денежные поступления от страхователя до того, как ему будет оказана первая страховая услуга. В ДМС установлен общий трехмесячный выжидательный период, а также специальные восьмимесячные выжидательные периоды при оказании стоматологических услуг и протезировании зубов, в челюстной ортопедии, родовспоможении и психотерапии.

Общие и специальные выжидательные периоды могут быть отменены по заключению врача, если тариф это предусматривает. Они не используются также при последующем страховании новорожденных или усыновленных детей по полису родителей (обязательная контрактация) при условии, что выполнены следующие условия:

·         страхование существует не менее трех месяцев;

·         ребенок должен быть застрахован в течение двух месяцев после рождения;

·         техническое начало страхования - первое число месяца рождения;

·         страховая защита ребенка не может быть выше и полнее, чем страховая защита родителей.

Общие и специальные выжидательные периоды сокращаются или совсем отменяются, если страхователь может документально доказать, что он имел перед добровольным страхованием непрерывный стаж страхования по ОМС. Этот стаж засчитывается в счет выжидательного периода, если заявление об этом поступает не позднее чем через два месяца после окончания предварительного страхования. Аналогичное правило действует при уходе с государственной службы с правом на свободное медицинское обслуживание.

Общие и специальные выжидательные периоды отменяются, если у застрахованного лица, получающего дотацию на лечение, изменяется норматив дотаций или он лишается права на эти доплаты и в течение двух месяцев после этих изменений подает заявление на адаптацию страховой защиты к новым условиям. В этом случае не Проводится дополнительной проверки риска.

Выжидательные периоды в добровольном медицинском страховании

 

Характеристика	Виды
	Общий выжидательный период	Специальный выжидательный период
Срок	Три месяца	Восемь месяцев
Случаи оказания услуг	Все, за исключением несчастных случаев	Замена зубов
		Лечение зубов
		Челюстная ортопедия
		Психотерапия
		Родовспоможение
Зачет времени страхования по ОМС	Время страхования в ОМС засчитывается как выжидательный период при заключении договора ДМС
Освобождение	По заключению врача
Выжидательный период не используется	Несчастный случай
	Страхование супругов
	Совместное страхование детей с момента рождения.
	Изменение ставки денежных пособий по болезни для служащих

 

В страховании денежных пособий по болезни существуют раз личные тарифы для служащих, других работников наемного тру да, предпринимателей и лиц свободных профессий. Для всех них установлена также различная продолжительность выжидательного периода. Для лиц наемного труда выжидательный период составляет 42 дня. Это значит, что страховщик начинает выплачивать денежное пособие с 43-го дня нетрудоспособности. До этого дня больной продолжает получать заработную плату или жалованье от своего работодателя. В зависимости от продолжительности периода выплат заработной платы со стороны работодателя начало выплат пособия по ДМС может быть согласовано как 43, 64, 92, 183-й день с момента нетрудоспособности.

В отличие от обязательного медицинского страхования, оплата Денежных пособий по болезни в ДМС, как правило, не предусматривает временных ограничений. В обязательном страховании пособие выплачивается начиная с седьмой недели и продолжается максимум 78 недель, считая с момента наступления нетрудоспособности. Денежные пособия выплачиваются в течение этого срока без перерыва или с перерывом на протяжении трех лет, если речь идет об одном и том же заболевании. По истечении этого срока, как правило оформляется рента по причине профессиональной или общей нетрудоспособности или предоставляется социальная помощь.

Лица, застрахованные в ОМС, могут дополнительно заключить договор страхования с выплатой ежедневных денежных пособий по болезни. В обязательном страховании оплата денежного пособия начисляется с 80 % регулярного валового дохода, причем эта сумма не должна превышать предельную величину дохода для начисления взносов в социальное страхование. Поэтому лица наемного труда с более высокими доходами должны опасаться значительных потерь. Кроме того, с денежных пособий по болезни нужно платить взносы в пенсионное страхование, страхование по уходу и безработице. Таким образом, в обязательном страховании возникают существенные пробелы, которые могут быть восполнены через добровольное страхование ежедневных денежных пособий по болезни.