9.1.2.1. Страхование затрат на лечение

Страхование затрат на лечение может быть полным и частичным. Полное страхование затрат на лечение покрывает расходы как по амбулаторному, так и по стационарному лечению. Частичное страхование затрат на лечение покрывает расходы либо на стационарное, либо на амбулаторное лечение.

Частичное страхование затрат на лечение в стационаре выбирается в большинстве случаев как дополнительное страхование теми лицами, которые застрахованы в системе ОМС и которые получают таким образом возможность лечения в качестве частных пациентов и размещения в больнице в одно- или двухместной палате. Частичное страхование затрат на амбулаторное лечение не получило большого распространения, так как ОМС обеспечивает оплату расходов на амбулаторное лечение в пределах кассового остатка и тем самым отходит от провозглашенного им принципа возмещения материальных услуг. Этот принцип используется по отношению лишь к некоторым группам добровольных участников ОМС.

Виды услуг при страховании затрат на лечение

Страхование затрат на лечение финансирует следующие виды медицинских услуг:

·         консультации, обследования, визиты врачей, амбулаторные операции, рентгеновская диагностика, лучевая терапия;

·         назначенные врачом лекарства и перевязочные средства, кроме средств питания, пищевых добавок, косметики, а также минеральной воды и добавок для ванн;

·         назначенные врачом лечебные средства, например лечебные ванны, ингаляции, массаж, тепловые и световые процедуры;

·         вспомогательные средства, к которым относятся очки, линзы, слуховые и речевые аппараты, ортопедические стельки, средства для передвижения и фиксирующие аппараты и т.д.;

·         профилактические обследования;

·         психотерапевтическое лечение.

При оплате услуг медицинских учреждений страховыми организациями проводится различие между общими больничными услугами, услугами по выбору пациента и стоматологическими услугами.

Общие больничные услуги

На каждый день лечения в стационаре (день выписки не учитывается) больницы рассчитывают базисный норматив расходов, который покрывает затраты на содержание, лечение и уход и устанавливается в едином размере для всей больницы. Кроме того, рассчитывается норматив затрат по отделениям, который отражает стоимость услуг врачей и расходов по уходу. Этот норматив рассчитывается как средняя величина затрат в рамках данного отделения, например урологии, ортопедии и т.д. К двум указанным нормативам добавляется сумма, которая покрывает определенную часть услуг по данному случаю лечения, как правило, расходы на операцию.

Эти три вида затрат обычно используются в расчетах тогда, когда для данного случая лечения не существует предварительно рассчитанной общей суммы затрат, учитывающей стоимость всех услуг стационара (от приема до выписки), включая содержание и уход независимо от срока пребывания.

Установленные общие нормативы затрат по видам лечения и суммы дополнительных платежей собраны в специальном справочнике.

Услуги по выбору

Услуги по выбору - это отдельно рассчитываемые расходы, связанные с размещением пациента в одно- или двухместной палате, а также персональными услугами врача (главного врача). Они требуют предварительного письменного договора с пациентом.

Стоматологические услуги

К ним относятся:

·         лечение зубов (профилактические и консервирующие услуги, например пломбирование);

·         замена зубов (услуги по протезированию, например коронки, мосты, протезы, а также расход материалов и услуги лаборатории);

·         челюстно-ортопедические операции (напримеризменение формы челюстей).

Следует отметить, что во всех случаях при замене зубов и челюстной ортопедии страховщику с самого начала лечения предоставляется план лечения и смета предполагаемых расходов, оплату которой принимает на себя страховщик.

 

Виды оплачиваемых затрат в добровольном медицинском страховании
Амбулаторное лечение	Стационарное лечение	Услуги зубного врача
- Врачебные обследования и консультации;	- Врачебные услуги;	- Лечение у зубного врача;
- лекарства и перевязочные средства,	- уход и содержание,	- челюстная ортопедия;
- лечебные и вспомогательные средства;	- обычные услуги и услуги по выбору;	- замена зубов;
- лабораторные услуги;	- больничные расходы на терапию и диагностику;	- имплантация;
- рентгеновские услуги;	- перевозка до больницы;	- материалы и услуги лабораторий
- амбулаторные операции и роды	- лечение на курортах и в санаториях;
	- услуги акушерки

 

Виды тарифов по оплате затрат на лечение

В добровольном медицинском страховании предлагаются услуги по различным тарифам. Страховая защита может быть выбрана индивидуально, т.е. страхователь может определить виды и объем страховой защиты, исходя из своих возможностей.

Различают следующие виды тарифов, предусматривающие или не предусматривающие собственное участие страхователя в расходах:

100 %-ный тариф с (без) собственного участия страхователя в затратах

Этот тариф рассчитан на людей, которые не подлежат обязательному страхованию. Он обеспечивает

100 %-ную страховую защиту. Помимо этого, страхователь может выбрать различные доли собственного участия (франшизу) в амбулаторном и стоматологическом лечении.

При этом речь всегда идет о вычитаемой франшизе. Это значит, что страхователь должен сам уплатить согласованную сумму за амбулаторное лечение в календарном году. Расходы, которые превысят эту сумму, возьмет на себя страховщик в размере 100 %.

Квотируемые тарифы

Эти тарифы предусматривают возмещение затрат на лечение в определенном проценте в соответствии с оговоренной квотой. Эти тарифы разработаны специально для государственных служащих, при их использовании может быть точно покрыта разница между дотацией и фактическими затратами на лечение.

Дополнительные тарифы

По этим тарифам оплачиваются услуги по ДМС, предоставляемые сверх стандартного перечня услуг, предусмотренных программой ОМС. Например, при стационарном лечении это дополнительные расходы, связанные с размещением в одно- или двухместной палате или предоставлением особо оплачиваемых врачебных услуг (лечение курирует главный врач).

Добавочные тарифы

С началом реформы здравоохранения для страхователей в ОМС введены более высокие доли собственного участия в затратах по протезированию зубов и оплате средств для улучшения зрения. Возникающие дополнительные расходы страхователя могут быть покрыты полностью или частично за счет добавочных тарифов по ДМС.

Базисный тариф

Это специальный тариф, который предназначен для лиц, которые после вступления в силу закона "О реформе системы здравоохранения" от 1 января 1989 г. больше не страхуются по ОМС. К ним относятся прежде всего индивидуальные предприниматели с доходом ниже границы годового дохода, до достижения которой существует обязанность страхования по ОМС.

Базисный тариф предлагает страховую защиту по сравнительно низким ценам этой группе граждан, часть из которых имеет низкие доходы. В сравнении с обычным полным тарифом страховое покрытие по базисному тарифу значительно меньше, однако оно остается существенно шире, чем то, что предлагается по ОМС.

Стандартный тариф

С 1 июля 1994 г. Союзом страховщиков ДМС введен единый отраслевой стандартный тариф. Он предназначен для застрахованных лиц, которые по финансовым соображениям больше не в состоянии сохранять прежний уровень страховой защиты, если они старше 65 лет и обладают полным страхованием затрат на лечение в данной страховой компании в течение по меньшей мере десяти лет. Сумма страхового взноса для них не может превышать наивысшего страхового взноса по ОМС.

Предоставляемые услуги сравнимы с теми, которые обеспечиваются в системе ОМС. Так, застрахованный при лечении в стационаре имеет право на покрытие общих больничных услуг, за исключением услуг по выбору, и должен нести собственное участие в покрытии расходов на лечение из расчета 17 евро в день в течение 14 дней за календарный год. При амбулаторном лечении собственное участие в расходах составляет 20 %, но не более 600 евро на каждое застрахованное лицо за календарный год. Собственное участие в затратах исключается, если оплата услуг врача или зубного врача не превышает ставок, определенных соответствующим тарифным справочником для врачей. В рамках ДМС, как и в ОМС, не покрываются затраты на лечение у народных целителей, практикующих без диплома врача или официального допуска к врачебной деятельности, на основе разрешения, полученного от общества народных целителей.

В соответствии с моделью калькуляции ОМС при стандартном тарифе взнос рассчитывается методом покрытия ожидаемых затрат, который используется в пенсионном страховании, и дифференцируется по половому и возрастному признакам вступления в страхование (срок участия в ОМС). Приобретенные ранее права в форме резерва на старение учитываются индивидуально при расчете страхового взноса. Согласованные надбавки за риск, имевшие место в прежнем тарифе, учитываются и в стандартном тарифе. Однако, в конечном счете, подлежащий уплате взнос по стандартному тарифу, включая надбавки за риск, не может превышать максимальной величины взноса по ОМС. Финансовое выравнивание излишков, которое по мере необходимости проводится в Союзе страховщиков ДМС, гарантирует, что такого превышения не будет допускаться и в будущем.

Предложение стандартного тарифа является одним из критериев, наличие которого с 1 июля 1994 г. дает основание претендовать на дотацию работодателя по взносам в ДМС.

Добровольное медицинское страхование для студентов Этот тариф страхования медицинских расходов для студентов предлагает страховую защиту, включающую все виды услуг. Находящийся на иждивении супруг(а) и дети могут быть застрахованы совместно, если они не застрахованы по ОМС или не располагают регулярным доходом.