9.1.1.1. Застрахованные лица

В ОМС различают следующие категории участников:

·         подлежащие обязательному страхованию;

·         застрахованные в добровольном порядке;

·         застрахованные члены семьи;

·         лица, свободные от обязанности страхования.

1. Лица, подлежащие обязательному страхованию

Определенные законом категории лиц подлежат обязательному страхованию независимо от их воли или желания работодателя. К ним относятся:

·         наемные работники с годовым доходом, который не превышает установленной границы;

·         лица, обучающиеся в системе профессионального образования;

·         пенсионеры, если они в течение 9/10 второй половины своей трудовой деятельности участвовали в системе ОМС или пользовались ее защитой в качестве членов семьи;

·         моряки, студенты, работники сферы искусства, занимающиеся индивидуальной творческой деятельностью, безработные.

2. Лица, застрахованные в добровольном порядке

К ним относятся лица, которые не обязаны страховаться по ОМС, но имеют на это право по закону. Это лица, которые в течение последних пяти лет по меньшей мере 24 месяца были застрахованы в ОМС, а также те, которые непосредственно перед снятием обязанности страхования в ОМС были непрерывно застрахованы в течение по меньшей мере 12 месяцев. К этой же группе относятся: лица, которые исключены из семейного страхования; наемные работники, уровень годового дохода которых превышает установленную границу; инвалиды; наемные работники, участие которых в ОМС было прервано пребыванием за границей, если они в течение двух месяцев после возвращения снова начинают работать.

О вступлении в ОМС необходимо в течение трех месяцев заявить в больничную кассу.

3. Застрахованные члены семьи

Вместе с участником ОМС застрахованы его супруг(а) и дети, если они проживают в Германии, не являются самостоятельными участниками ОМС или ДМС, а также если их доход меньше 1/7, месячной базовой величины дохода для начисления страховых взносов. Дети обеспечиваются страховой защитой до достижения полных 18 лет. Этот срок продлевается до 23 лет при отсутствии самостоятельного заработка или до 25 лет, если молодые люди проходят обучение в системе общего или профессионального обучения.

4. Лица, свободные от обязанности страхования по ОМС

К ним относятся лица наемного труда, заработок которых превышает установленную границу годового дохода.

В системе ОМС обязаны страховаться наемные работники, регулярный годовой доход которых не превышает 75 % предельной величины дохода для начисления взносов по обязательному пенсионному страхованию. Эта величина рассматривается как граница обязательного медицинского страхования, по достижении которой человек уже не обязан страховаться в ОМС. При превышении этой границы человек исключается из ОМС по истечении календарного года, если его доход превысит границу, установленную и для этого.

Предельная величина дохода для начисления взносов в пенсионном страховании - это наивысшая сумма дохода, от которой ведется расчет взноса. В 1998 г. она составляла 8400,00 DM в месяц в западных землях и 7000,00 DM - в восточных землях (соответственно 100 800,00 / 84 000,00 DM в год). Часть дохода, которая превышает эту границу, не принимается в расчет.

Предельная величина дохода для начисления взносов в ОМС составляет 75 % предельной величины дохода для начисления взносов в пенсионном страховании. В 1998 г. она составляла 6300,00 DM в месяц в западных землях и 5250,00 DM - в восточных землях (соответственно 75 600,00 / 63 000,00 DM в год).

Если наемный работник с 1 января наступающего года подлежит страхованию в системе ОМС вследствие повышения законодательно установленной границы годового дохода, то он может быть освобожден от этой обязанности. Данное освобождение не подлежит отмене, однако о нем должно быть заявлено в больничную кассу до 31 марта нового года.

От обязательного медицинского страхования освобождены индивидуальные предприниматели и лица свободных профессий. Исключение составляют работники искусства и фермеры, которые, несмотря на независимость, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Освобождены от ОМС государственные служащие, которые в случае болезни получают денежное пособие от своего работодателя (федерального, земельного или коммунального органа власти). Право на такое пособие имеют: служащие и судьи, включая вышедших на пенсию; вдовы, вдовцы и дети вышеназванных лиц; работники организаций по оказанию общественных услуг; лица, обучающиеся в органах государственного управления и школьного образования.

Страховая защита в ОМС основана на принципе солидарности. Страховой взнос рассчитывается по установленному тарифу от сумм доходов, подлежащих обложению. К ним относятся заработная плата, пенсии, социальные пособия. Величина страхового взноса зависит от дохода застрахованного лица и от процентной ставки соответствующей больничной кассы. Нетрудоспособные члены семьи участников ОМС, имеющие право на страховую защиту, страхуются бесплатно. Для лиц, продолжающих страхование в ОМС добровольно, действие принципа солидарности ограничено. Они уплачивают страховой взнос только с той части годового дохода, которая не превышает установленной границы.

Работодатель по закону должен предоставлять своему наемному работнику дотацию по взносам в медицинское страхование. По ОМС дотация составляет 50 % взноса, остальную часть оплачивает сам наемный работник. Суммы, которые должен платить участник ОМС, удерживаются из его заработной платы и вместе с дотацией работодателя перечисляются непосредственно в соответствующую больничную кассу.

Начиная с 1 января 1998 г. изменение предельной величины дохода для начисления взносов по ОМС отражается на размерах дотации работодателя при оплате этих взносов уже с начала года. Ранее, в 1996 и 1997 гг., эти изменения учитывались только с 1 июля текущего года.