9.1.1.2. Услуги, предоставляемые по ОМС

В обязательном медицинском страховании действует принцип возмещения материальных услуг. Проводится различие между возмещением материальных услуг и наличными денежными выплатами. К материальным услугам относят затраты на лечение и консультации, включая стоматологию, лекарства и иные лечебные средства. Наличные денежные выплаты включают выплаты, аналогичные выплатам по больничному листу, выплаты женщинам по беременности и родам и др.

Чтобы иметь возможность предоставлять застрахованным бесплатное медицинское обслуживание и почти бесплатное обеспечение лекарствами и лечебными средствами, организации ОМС заключают договоры с объединениями и союзами, представляющими интересы врачей, лечебных учреждений, аптекарей. На основании этих договоров лечебные учреждения обязаны предоставлять лицам, застрахованным по ОМС, необходимые услуги.

В соответствии с Законом о реформе здравоохранения обязательное медицинское страхование обязано финансировать следующие виды услуг:

·         профилактические мероприятия, включая раннюю диагностику;

·         медицинская помощь, включая стоматологическое лечение;

·         протезирование зубов;

·         челюстная ортопедия;

·         лекарства и перевязочные средства;

·         лечебные и вспомогательные средства;

·         лечение в больницах;

·         оплата курортного лечения;

·         пособияв случаесмерти;

·         транспортные расходы;

·         помощь при беременности и родах.

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение и раннюю диагностику заболеваний, в основном оплачиваются больничными кассами в полном объеме, но по определенным правилам. Например, по заболеваниям сердца, нарушениям кровообращения, заболеваниям почек, сахарного диабета эти расходы оплачиваются раз в два года после достижения застрахованными лицами тридцатипятилетнего возраста.

Медицинская помощьвключает оплату услуг врачей. При этом застрахованные лица должны пользоваться услугами "местного", самого близкого в территориальном отношении врача, допущенного к обслуживанию членов данной больничной кассы.

При протезировании зубов ОМС покрывает обычно 50 % стоимости услуг плюс еще 10 % при условии прохождения регулярного стоматологического лечения. Данный норматив покрытия затрат не относится к расходам на материалы и лабораторные работы, по которым предоставляемая помощь значительно меньше. При челюстно-ортопедических операциях, оказывающих влияние на прикус, жевание, речь и дыхание, больничные кассы оплачивают вначале 80 % расходов, а по окончании лечения оставшиеся 20 %.

Условия оплаты лекарств и перевязочных средств больничными кассами различаются в зависимости от их типов. Лекарства, по которым установлены фиксированные цены, оплачиваются полностью. По другим установлены нормативы собственного участия пациента в расходах. К лечебным средствам относятся ванны, массаж, облучение и т.д. В оплате этих затрат застрахованные лица должны участвовать в размере 10 %. К вспомогательным средствам относятся предметы, которые гарантируют успех проводимого лечения или позволяют компенсировать те или иные затруднения, например слуховые аппараты, очки и линзы, протезы. По соответствующим расходам больничные кассы оплачивают определенные твердо установленные суммы, все остальное должен оплачивать сам пациент.

Затраты, связанные с лечением застрахованных лиц в стационаре, ОМС покрывает в течение неограниченного срока, однако по определенным нормативам. При этом стационарное лечение может быть предписано только в том случае, если амбулаторное лечение недостаточно.

В случае нетрудоспособности по причине заболевания выплачивается ежедневное денежное возмещение, компенсирующее потерю дохода. Если речь идет об одном заболевании, то длительность выплат не должна превышать 78 недель в течение трех лет. Выплаты составляют 80 % заработка, но не более 80 % предельной величины годового дохода, установленной для начисления страховых платежей.

Больничная касса может взять на себя затраты по амбулаторному или стационарному профилактическому курортному лечению, включая оздоровительное лечение беременных женщин.

Для амбулаторного курортного лечения касса может, помимо затрат на процедуры, оплачивать по 15,00 DM ежедневно в счет расходов на оплату гостиницы.

Стационарное курортное лечение, а также оздоровительное лечение беременных касса может оплачивать один раз в три года. Собственное участие пациента в затратах на лечение составляет в день 12,00 DM для жителей Западной Германии и 9,00 - для Восточной. Собственное участие пациентов в затратах на питание и проживание составляет 12,00 DM в день.

Больничные кассы принимают и обрабатывают заявки и по другим видам курортного лечения, однако они финансируются, как правило, системой пенсионного страхования.

Пособие в случае смерти оплачивается по следующим правилам. Лицам, которые были застрахованы на 1 января 1989 г., пособие выплачивается в размере 2100,00 DM; совместно застрахованные лица получают 1050,00 DM. Лицам, которые застрахованы в системе ОМС со 2 января 1989 г., пособие не выплачивается.

Оплата транспортных расходов регулируется следующими нормами. К транспортным расходам относятся затраты на поездки в частном автомобиле, на общественном транспорте, в такси, арендованном автомобиле, на машине "скорой помощи" или медицинского учреждения.

Больничные кассы оплачивают транспортные расходы в пределах 20,00 DM на одну простую поездку в следующих случаях: транспортировка больного до медицинского стационара и обратно; все поездки спасательного характера; перевозки больных в сопровождении медицинского персонала или в машинах со специальным оборудованием.

При беременности и родах ОМС финансирует все виды медицинского обслуживания, включая услуги акушерок и уход во время пребывания в родильном доме или медицинском учреждении, а также выплату пособия по материнству. Пособие по материнству выплачивается в размере фактического чистого дохода, но не более 25,00 DM в день (750,00 DM в месяц). Выплаты делаются из расчета шесть недель перед и восемь недель после рождения ребенка. При более высоком чистом доходе разница доплачивается работодателем или федеральным правительством в соответствии с Законом о защите материнства.