С июля 2016 года у каждого россиянина появилась возможность получить поддержку в случае возникновения сложностей при обращении за медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования. Обязанность помогать пациентам закреплена в новых Правилах ОМС: ее возложили на страховые компании. Реальную помощь можно получить уже сегодня: страховщики активно формируют пул страховых представителей, задача которых - принимать и оперативно реагировать на обращения граждан. Всего в системе ОМС подготовлено уже более 1300 таких специалистов.
Вас «футболят» от врача к врачу, не дают направление на дорогую диагностику, намекая, что быстрее будет за деньги? Вам дали направление на госпитализацию, но в больнице «нет мест» и когда будут, не известно? Вы хронически не можете записаться на прием к нужному специалисту? Во всех этих случаях вам обязана помочь страховая компания, выдавшая вам полис ОМС.
В начале октября на «горячей линии» с населением министр здравоохранения Вероника Скворцова напомнила, что система ОМС перестраивается на принципы пациентоориентированности.
Этот громоздкий чиновничий термин означает простую вещь: каждому из нас страховая компания должна предоставить советчика и помощника в разрешении любых вопросов, любых проблем, возникающих при обращении человека в медучреждение. «Задача страховых представителей - не только дать каждому позвонившему необходимую ему информацию, но и содействовать в решении спорных вопросов и возникающих конфликтов на всех этапах и уровнях оказания медпомощи, а параллельно объяснять пациенту и его ответственность за результаты лечения - в частности, содействовать в прохождении регулярной диспансеризации», - пояснил «РГ» член президиума Межрегионального союза медстраховщиков (МСМС) Дмитрий Толстов.
Первый уровень создания института страховых представителей стартовал 1 июля 2016 года, когда во всех страховых компаниях начали работать контакт-центры, принимая вопросы и жалобы от застрахованных граждан.
«Колл-центры работают в круглосуточном режиме, - пояснила «РГ» директор департамента клиентского сервиса и маркетинга страховой компании РОСНО-МС Анна Макашова. - Специалисты консультируют клиентов о праве выбора страховщика и медорганизации, поясняют, каков порядок получения различных видов помощи и, конечно, отвечают на вопросы граждан, столкнувшихся с какими-то сложностями. Чаще всего нас просят пояснить, как получить полис ОМС и как им воспользоваться, особенно если человек заболел не в своем городе, например, уехав на отдых. Очень часто люди спрашивают, что делать, если им отказывают в прикреплении к конкретной медорганизации. Ну и, конечно же, в ТОП наиболее востребованных и острых тем входит отказ в получении медицинских услуг или затягивание сроков ожидания».
Во многих случаях людям нужна не просто консультация и решение оргвопросов, а конкретная помощь
«Подталкивание» пациентов получить нужную диагностику и лечение за деньги (притом, что они входят в программу госгарантий и должны быть бесплатными) - еще довольно распространенная практика. «Например, типичный случай: к нам обратилась пожилая женщина с травмой ноги, она пыталась вызвать «неотложку», но ей отказали, предложив самостоятельно проехать в травмпункт, хотя передвигаться она не могла, - пояснила Макашова. - В таких случаях наша задача - инициировать своевременное оказание медицинской помощи, что мы и сделали. После нашего вмешательства бригада неотложной помощи прибыла на вызов и осмотрела больную на дому, чтобы принять решение, направлять ее в травмпункт или госпитализировать в зависимости от тяжести состояния».
Некоторые страховые компании начали развивать информационную поддержку граждан еще до принятия решения о страховых представителях - так страховщики стараются привлечь клиентов. Помощь эта востребована: например, только в контакт-центр компании РОСНО-МС ежедневно поступает почти 1,5 тысячи звонков. За прошлый год сюда обратилось около 480 тысяч человек, за первое полугодие 2016-го - более 240 тысяч.
В то же время, как показал проведенный в сентябре опрос ВЦИОМ, о своих пациентских правах и возможности получить помощь от страховщика знают еще далеко не все. Например, с врачебными ошибками на своем примере или примере близких сталкивался каждый третий (35% участников соцопроса), но пожаловались в страховую компанию на некачественное лечение из них лишь 5 процентов, а 30 процентов предпочли этого не делать. Тем не менее половина участников опроса согласились с тем, что именно страховая компания, выдавшая полис ОМС, должна отвечать за защиту прав пациента.
«Нередко людям нужна не просто общая консультация, а конкретная помощь, требующая медицинских знаний, - уточнила исполнительный директор по экспертизе и защите прав застрахованных страховой компании СОГАЗ - Мед Татьяна Серебрякова. - В этом случае должен включаться 2-й уровень страховых представителей - специалистов, в том числе, с медицинским образованием. Например, если вы получили направление на плановую госпитализацию, а в стационаре вас не принимают, «нет мест», страховщик обязан провести экспертизу ситуации и, если стационарное лечение нельзя откладывать, помочь пациенту с другой больницей».
Третий уровень страховых представителей - это помощь в восстановлении прав пациента, нарушенных медицинской организацией. Часто помочь удается в досудебном порядке, но иногда приходится обращаться в суд, и в этом случае страховые компании помогают гражданам правильно составить исковое заявление и выступают в их поддержку в суде, сообщил Дмитрий Толстов.
«Вот типичные примеры, - говорит Толстов. - Одна из обратившихся к нам пациенток заплатила за контрастное вещество при проведении МРТ. Другой предложили приобрести недешевый препарат, который обязательно вводят после родов женщинам с отрицательным резус-фактором, если ребенок унаследовал от отца положительную резус-принадлежность. В обоих случаях мы связались с медучреждениями, и они вернули пациенткам потраченные деньги».
Распространена практика, когда, хирургическую операцию пациенту делают бесплатно в рамках ОМС, но при этом за расходники - будь то искусственный хрусталик, сердечный клапан или эндопротез - он должен заплатить. Это прямое нарушение законодательства, отмечает эксперт. Во всех случаях, когда пациент сомневается в том, что с ним поступают правильно, имеет смысл обратиться к своему страховщику, настаивавет Толстов. Страховые компании заинтересованы в выявлении подобных нарушений - ведь нередко клиники пытаются получить деньги за одну и ту же помощь дважды: и от пациента, и из бюджета ОМС.
Источник: Российская газета