Медицинской помощью в России недовольно большинство граждан. Стран, где все довольны своей системой здравоохранения, нет. Но от сравнения с проблемами, допустим, китайцев наши проблемы не становятся меньше.
Те, кто еще помнит жизнь при советской власти или занимается здравоохранением профессионально, знают, что в СССР медицинская помощь была хорошо доступна, но довольно бедна. Поэтому все пытаются углядеть в нынешнем состоянии российского здравоохранения такое, что можно исправить, чтобы получить результат, как в Голландии или Канаде.
Самое простое объяснение: на медицинскую помощь в России расходуется значительно меньше денег, чем в странах с хорошим здравоохранением. Это, конечно, главное препятствие, и сегодня нет такого специалиста в стране, кто не начинал бы список проблем именно с него. Для тех, кто ограничивается заголовками новостей, рассказывающих о новых инвестициях в здравоохранение, поясню, что улучшение его финансирования после самых трудных лет перестройки экономики России происходило медленно. Только в 2006 году расходы на здравоохранение сравнялись с уровнем 1991 года. Какой катастрофой тогда казался этот год, спросите у старожилов. Или специалистов.
Важно, что с той поры и до сегодняшнего дня значительная часть прироста финансирования приходится на разного рода «проекты» и «программы». Особенность их состоит в том, что они формируются высшим бюрократическим разумом и необязательно научно обоснованы. Например, строительство большого количества перинатальных центров поглотило огромные средства, но принесло весьма ограниченные результаты и породило новые проблемы. Увы, деньги, потраченные на фундамент протонного центра в Дмитровграде, который год за годом не удается запустить, никогда не смогут быть потрачены на антибиотики.
Эффективность затрат в связи с централизованными решениями очень невелика. В 2015 году приблизительно треть дорогостоящего оборудования, закупленного 10 лет назад, не была установлена или не функционировала. Зато «закупка томографов» стала мемом. Люди, смиренно принимающие недостаточное финансирование здравоохранения (таковы почти все, кто работает в медицине), ищут способ, как все-таки помочь или предложить некий трюк, который при том же объеме средств позволит получать больше денег для собственно оказания помощи. В поисках таких вариантов обычно обращаются к существующей системе финансирования через обязательное медицинское страхование (ОМС).
ОМС было предложено как способ получения дополнительных средств в первые постсоветские годы, но в этом смысле себя не оправдало, поскольку с появлением ОМС бюджетное финансирование примерно на столько же сократилось. В течение последних лет поток денег через ОМС стал больше, но деньги ОМС по-прежнему есть лишь вариант налога.
Группа экспертов приготовила для Комитета гражданских инициатив проект будущей системы охраны здоровья в России. Они согласились, что наилучшей была бы система бюджетного финансирования. Аргументы: страховые организации оказались всего лишь частными посредниками, которые общественными деньгами оплачивают работу принадлежащих обществу медицинских организаций. ОМС не работает как страховая система.
Например, была большая проблема получить медицинскую помощь, находясь не в регионе постоянного проживания. Верховный суд решал, что «прописка» не может иметь значения для реализации гражданами своих прав, и механизмы перечисления денег из региона в регион существовали. Но время от времени мы узнавали о смертях больных на пороге больницы, без помощи, только потому, что они из другого региона России. Изменили закон об ОМС, и все россияне сейчас застрахованы в одной организации – Федеральном фонде ОМС.
В результате переток больных из региона в регион усилился, и сегодня в некоторых регионах чуть ли не большинство получают плановую помощь в соседних регионах, где она считается более качественной. Этот поток настолько значителен, что в последние годы в регионах, принимающих пациентов, создают им препятствия. Потому что денег ОМС недостаточно для покрытия расходов на оказание помощи, и платежи по ОМС за приезжих поступают, мягко выражаясь, нерегулярно. Если бы система была действительно страховой, то для нее было бы неважно, где получает помощь застрахованный.
Решит ли эту проблему переход к бюджетному финансированию? Конечно, нет. Он, вероятно, ее усугубит, ведь держателями бюджетов станут регионы, и уж они «своего» не отдадут.
Люди, выступающие против системы ОМС, обычно полагают, что у ОМС есть значительная сила и независимость. Это иллюзия. Председатель правления Федерального фонда ОМС – министр здравоохранения. Что бы ни придумал Минздрав, все ОМС исполняет. Например, в рамках национального проекта ОМС со звериной серьезностью занимается на наши деньги «информированием граждан о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров». И это при том, что каждый день мы узнаем о невыплатах зарплат медицинским работникам, о невозможности пациентам получить помощь в поликлинике.
Деятельность системы здравоохранения зависит не только от того, как собираются и распределяются деньги, но и от структуры и функций системы. Поэтому знатоки политики здравоохранения не считают вопрос о переходе к бюджетному финансированию критическим.
Например, в развитых странах существует система национальной очереди на органы для пересадки. При появлении донорского сердца в Техасе его характеристики проверяются на соответствие характеристикам ожидающих пересадки пациентов и отправляются, например, в Чикаго. У нас такая система отсутствует, и ее даже нет смысла создавать, поскольку, например, ни в Чите, ни в Хабаровске нет подготовленных трансплантологов, нет для них ежедневной работы, чтобы у них поддерживалась высокая квалификация. Поэтому больные едут в столичный центр трансплантации, там встают в очередь и ждут почки на больничной койке.
Это плохо, это дорого. Но, даже если сегодня начальники обратят внимание на проблему трансплантации, она не может быть решена большими деньгами, поскольку нужны многие годы для подготовки специалистов.
Не факт, что при таком «ручном управлении» будут приниматься хорошие решения по каждой проблеме. В последние годы обратили внимание на оказание помощи при инсульте, на реабилитацию после инсульта и других заболеваний. Минздрав утверждает «порядки». И что мы там видим? Богатый набор научно не обоснованных дорогих и бесполезных вмешательств вроде иглоукалывания и биообратной связи. Почему такое возможно? Потому, что управленцы здравоохранением на всех уровнях игнорируют научную оценку медицинских технологий и создают программы в угоду влиятельным спонсорам, заинтересованным организациям и группам давления.
Отказ от системы финансирования через ОМС не принципиален. Нужна реформа системы здравоохранения на научных основаниях. И, конечно, увеличение финансирования здравоохранения.
Василий Власов, Независимая газета