Частные медорганизации ищут свое место в системе социального медицинского страхования.
«Если сегодня на одного жителя мы имеем по ГОБМП 52,5 тысячи тенге в год затраты государства, то в следующем году по ГОБМП будет 51,2 тысяча тенге и по ОСМС – 41 тысяча тенге», – заявил министр здравоохранения РК Елжан Биртанов на круглом столе, посвященном внедрению системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).
В 2020 году суммарные расходы бюджета и фонда медицинского страхования (ФМС) составят почти 100 тыс. тенге на каждого казахстанца. Претендовать на эти деньги могут и государственные клиники, и частные. ФМС уже выступает стратегическим закупщиком медуслуг и у тех, и у других, но объем закупок у частных клиник в денежном выражении пока в разы уступает объему клиник государственных.
Зачем нам ОСМС
Основные цели реформы медстрахования в Казахстане: во-первых, поднять расходы на медицинскую помощь в республике и при этом не сильно увеличить нагрузку на государство, а во-вторых, снизить карманные расходы домохозяйств на ту же самую медицинскую помощь. Тенденции последних лет явно демонстрируют: денег, которые государство выделяет для всеобщего охвата медицинской помощью, недостаточно. Факторов влияния несколько: демографическая ситуация, существенный рост больных с хроническими неинфекционными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы, онкология и т. д.), появление новых, что практически синоним к слову «дорогих», технологий лечения.
Траты растут не только у госбюджета, но и непосредственно у населения. Данные от Минзрава РК за 2017 год: расходы на здравоохранение в стране составили 3,1% от ВПП – это 1 трлн 759 млрд тенге. Из них 940 млрд тенге (58%) потрачено государством на оказание гарантированной бесплатной медицинской помощи. И еще 678 млрд тенге (42%) – это так называемые карманные расходы населения. Этот показатель в два раза выше допустимого уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Две трети карманных расходов казахстанцев на медицину приходится на оплату базовых диагностических услуг и лекарственных препаратов. То есть фактически люди платят за то, что гарантировано государством и должно быть бесплатным.
После реформы в Казахстане уменьшится гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) – там останутся неотложная помощь, транспортировка (в том числе санавиация), профилактические прививки и лечение социально значимых заболеваний. На это может рассчитывать любой казахстанец, вне зависимости, платит он взносы в ФМС или нет. Часть услуг ГОБМП переходит в систему ОСМС, куда включены амбулаторные медицинские услуги, первая помощь, консультации, стационарное лечение, госпитализация, хирургия, лабораторные услуги (анализы), рецептурные препараты. Этот пакет получит только тот, кто платит взносы в ФМС.
Плательщик взносов с большой вероятностью не захочет раскошелиться по второму разу за визит к доктору в частную клинику и пойдет получать предоплаченную в системе ОСМС услугу. При таком раскладе можно предположить интерес частных клиник к системе ОСМС: чтобы не потерять клиента, есть смысл заключить контракт с Фондом медицинского страхования и получить оплату за услуги в рамках пакета ОСМС если не от самого клиента, так от фонда. ФМС действительно закупает медуслуги и у государственных, и у частных клиник – и с теми, и с другими в 2019 году заключено по 708 договоров. Сумма договоров с госклиниками составляет 720,9 млрд тенге, а с частными – 149 млрд тенге.
Кто готов работать по ОСМС?
Далеко не все частные клиники готовы работать в новой системе, считает исполнительный директор ОИПЮЛ «Ассоциация клиник Алматы» Расул Дюсенов. Он объясняет: «Частная клиника должна иметь определенный уровень организационной зрелости – при работе с фондом будет много отчетов, много контроля, много процедурных моментов, которые маленькой клинике сложно выполнить. Необходимо содержать статотдел, чтобы работать с ФМС. Количество частных клиник, которые могли бы присоединиться к системе, невелико, и, как правило, это крупные поставщики, имеющие развитый штат, развитую организацию и дополнительные мощности». На вопрос, зачем крупной клинике с устойчивым бизнесом работа в системе ОСМС, Дюсенов отвечает, что мотивация частных медцентров самая разная. Один из самых очевидных вариантов – «получить поток пациентов без затрат на маркетинг, иметь возможность оказывать этому потоку дополнительные услуги». Второй довод в пользу участия в системе ОСМС – дозагрузка простаивающего оборудования, хотя, говорит глава Ассоциации клиник Алматы, оплата за его использование позволяет скорее покрывать операционные расходы, чем зарабатывать. Ну и еще один мотив – возможность платить дополнительные деньги персоналу.
«Частный бизнес все затраты несет самостоятельно, поэтому он очень прагматичен и хорошо считает деньги. Частник прикидывает: выгодно ему сейчас это или нет. Повторюсь, поставщиков не так много, кто готов работать в системе. Были те, кто сразу ринулся заключать договоры, но после первого года энтузиазм стих», – делится Расул Дюсенов. Он рассказывает, что одним из факторов, который удерживает частные клиники от сотрудничества с системой ОСМС, являются экспертные проверки со стороны Минздрава: «Вы оказываете услугу, пациент доволен, но приходит эксперт, проверяет и говорит: «У вас здесь в медицинской документации отсутствуют (бывает, доходит до смешного) запятые – мы у вас удерживаем деньги. И фактически в результате поставщик работает бесплатно».
Вопрос финансовый, критический
Система контрактования, то есть закупа медуслуг, – еще один острый вопрос для негосударственных клиник. Со стороны частников звучит просьба автоматизировать систему, сделав ее более прозрачной, и рассмотреть возможность длительных контрактов. Вопрос перевода закупа в электронный вид будет решен уже к концу года, пообещал глава Фонда медицинского страхования Айбатыр Жумагулов. Варианты заключения контрактов в формате договоров присоединения, то есть в течение всего года, а не только в рамках компании по контрактованию и заключение договоров на долговременной основе тоже в работе.
Представители частных клиник хотят иметь возможность взимания оплаты за сервисные услуги, не предусмотренные тарифом фонда по ГОБМП и ОСМС. Сейчас в случае подобных действий клиникам грозит штраф. Министр Биртанов принципиально не против самостоятельной оплаты клиентом тех услуг, которые он хочет получить сверх протокола, и готов рассматривать сооплату как механизм вовлечения частных игроков в систему ОСМС. Но не прямо сейчас.
«Для внедрения сооплаты нужна развитая система учета в базовом медицинском страховании. Что такое сооплата? У нас есть некий тариф на базовую медицинскую услугу, которая покрывается страховкой, то есть бесплатно. Допустим, операция. И человек может выбрать: прооперироваться в гос или в частной клинике. И если частная клиника считает, что эта услуга стоит дороже и надо доплатить разницу, она имеет право при внедрении сооплаты брать эту сооплату – это выбор гражданина. Мы концептуально не против, но нужно к этой системе готовиться, чтобы не было злоупотреблений и приписок. Поэтому предлагаем сначала войти в базовую систему медстрахования, когда мы платим по фиксированному тарифу за конкретную услугу независимо от формы собственности», – объясняет позицию Минздрава Елжан Биртанов.
Еще одно пожелание частников – заложить в тарифы инвестиционный компонент. «Цены на медоборудование удваиваются каждые три-пять лет», – подчеркивают представители частного медицинского бизнеса. Покрывать свои капзатраты они предлагают за счет перенаправления в тарифы части средств, которые тратятся государством на капитальные затраты в госклиниках. Такой подход, считает Расул Дюсенов, позволит выровнять условия для государственных и частных поставщиков.
«Мы в государственную программу заложили переход на включение в тариф амортизационных затрат, хотим это сделать с 2022 года», – заявил Елжан Биртанов.
Он честно признался, что в варианте «посадить в тариф деньги на амортизацию» опасается нецелевого расходования этих средств (потратят на ковры и жалюзи, а не на оборудование) государственными клиниками, поскольку уровень менеджмента и экономической подготовленности управленцев в городских и районных больницах оставляет желать лучшего. Так что и в этом вопросе Минздрав планирует обойтись без спешки.
Полина Викторова, Курсив