Что такое скоринг услуг и зачем он нужен

За прошлый год сумма премий, которые собрал страховой рынок страны, выросла на 4%, составив 385 млрд тенге. Причем наибольшие темпы прироста - около 30% - показало добровольное личное страхование, на долю которого пришелся 131 млрд тенге. Если говорить конкретно о добровольном медицинском страховании, то эксперты и ведущие игроки рынка также отмечают рост - например, у страховой компании «Коммеск-Өмір» портфель ДМС за 2018 год увеличился на 32%.

В то же время в этом сегменте растущие цены на медицинские услуги и материалы зачастую «съедают» прибыль. Нельзя забывать и о влиянии на ДМС системы обязательного социального медицинского страхования: в частности, по данным обзора компании PwC «PayWell Казахстан - 2018», на фоне введения ОСМС доля работодателей среди респондентов исследования, которые предоставляют своим сотрудникам программы добровольного медицинского страхования, снизилась с 82% в 2017 году до 67% в 2018. И тут очень выручает скоринг медуслуг и счетов.

Сложности выявления нелегальных медуслуг

В отличие от других видов страхования, в ДМС риски зачастую связаны не только с клиентами, но и с партнерами - лечебно-профилактическими учреждениями. ЛПУ могут проявлять халатность, предоставляя некачественное лечение, в результате чего пациентам приходится перелечиваться вновь, а также мошенничать и осуществлять приписки.

На компании ежедневно валятся нескончаемые потоки счетов от лечебных учреждений, и армии экспертов вынуждены вручную проверять услуги на предмет того, правомерно ли они были оказаны и подпадают ли они под действие договора между страховой компанией и ЛПУ. При этом, как правило, из 100% счетов проверке подвергается лишь 10-50% - остальные просто проходят мимо экспертов, а на каждую услугу, которую они успевают просмотреть, специалисты тратят в среднем около десяти секунд.

Кроме того, каждый из экспертов детально разбирается только в своей области и не обладает исчерпывающей картиной неправомерных медуслуг в целом. К тому же медицинские счета нередко поступают к страховщику, по итогам комплексного лечения, и зачастую включают в себя не одну услугу, а их совокупность, из-за чего отдельному специалисту приходится затратить довольно много времени, чтобы разобраться и определить, соответствует ли конкретный набор услуг поставленному диагнозу. При этом точность оценки не гарантирована, поскольку в процессе задействована экспертиза только одного специалиста.

Скоринг медуслуг и счетов: быстрее, точнее, эффективнее

Сделать процесс оценки медицинских услуг на предмет правомерности их оказания гораздо более эффективным позволяет скоринг медуслуг и счетов, который набирает все большую популярность на мировом рынке. Этот аналитический инструмент основан на математических моделях, которые прошли обучение на выборке из неправомерно оказанных медуслуг и позволяют с высокой точностью определять правомерность каждого поступающего счета.

В отличие от человека подобные модели просматривают счета за секунды и принимают решения более взвешенно за счет того, что учитывают огромное количество факторов, влияющих на степень схожести каждой конкретной услуги с выявленными ранее неправомерно оказанными услугами, и учатся на исторической выборке, размеченной всеми категориями врачей. Скоринг позволяет автоматизировать оценку 80-90% оказываемых услуг, оставшиеся же 10-20% наиболее сложных случаев по-прежнему отправляются на рассмотрение экспертов, однако у них остается гораздо больше времени на их детальный разбор, благодаря чему точность оценки значительно возрастает. Такая оптимизация процессов значительно повышает долю выявленных неправомерно оказанных услуг и позволяет компаниям экономить миллионы тенге.

Стандартизация медуслуг

К слову, перед тем как внедрять скоринг медицинских услуг и счетов, очень важно решить другую задачу - стандартизировать оказываемые медуслуги, ведь без знания сути самой услуги невозможно оценить адекватность ее применения и стоимости. Это осложняется тем, что эталонного прейскуранта услуг в ДМС попросту не существует, а сами услуги могут иметь похожие названия, но быть разными по сути, или, напротив, за двумя-тремя разными названиями нередко скрывается одна и та же услуга.

Однако уже сегодня существует система, базирующаяся на технологиях текстовой аналитики SAS, которая дает возможность создать такой справочник и по наименованию медуслуги конкретного ЛПУ мгновенно стандартизировать ее и привести к единой категории с помощью применения контекстно-семантического анализа. К примеру, в нашей практике есть опыт создания подобного справочника в области стоматологии, который включает в себя несколько уровней иерархии, 15 групп услуг на верхнем уровне и свыше 400 услуг на нижнем, а опыт его применения в реальном проекте показал точность свыше 90%.

Генеральный директор «SAS Казахстан» Андрей Суставов
Руководитель практики решений для страхового сектора «SAS Россия/СНГ» Степан Ванин
Фото: из открытых источников
По материалам Prodengi.kz