Онлайн страхование в Казахстане

Суббота, 21 сентября 2019
Menu

Что такое скоринг услуг и зачем он нужен

Страховой скорингКомпании, работающие в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС), вынуждены сейчас активно искать пути оптимизации процессов и снижения убытков. И один из ключевых инструментов, который позволяет добиться этого, - скоринг медицинских услуг и счетов.

 

За прошлый год сумма премий, которые собрал страховой рынок страны, выросла на 4%, составив 385 млрд тенге. Причем наибольшие темпы прироста - около 30% - показало добровольное личное страхование, на долю которого пришелся 131 млрд тенге. Если говорить конкретно о добровольном медицинском страховании, то эксперты и ведущие игроки рынка также отмечают рост - например, у страховой компании «Коммеск-Өмір» портфель ДМС за 2018 год увеличился на 32%.

В то же время в этом сегменте растущие цены на медицинские услуги и материалы зачастую «съедают» прибыль. Нельзя забывать и о влиянии на ДМС системы обязательного социального медицинского страхования: в частности, по данным обзора компании PwC «PayWell Казахстан - 2018», на фоне введения ОСМС доля работодателей среди респондентов исследования, которые предоставляют своим сотрудникам программы добровольного медицинского страхования, снизилась с 82% в 2017 году до 67% в 2018. И тут очень выручает скоринг медуслуг и счетов.

Сложности выявления нелегальных медуслуг

В отличие от других видов страхования, в ДМС риски зачастую связаны не только с клиентами, но и с партнерами - лечебно-профилактическими учреждениями. ЛПУ могут проявлять халатность, предоставляя некачественное лечение, в результате чего пациентам приходится перелечиваться вновь, а также мошенничать и осуществлять приписки.

На компании ежедневно валятся нескончаемые потоки счетов от лечебных учреждений, и армии экспертов вынуждены вручную проверять услуги на предмет того, правомерно ли они были оказаны и подпадают ли они под действие договора между страховой компанией и ЛПУ. При этом, как правило, из 100% счетов проверке подвергается лишь 10-50% - остальные просто проходят мимо экспертов, а на каждую услугу, которую они успевают просмотреть, специалисты тратят в среднем около десяти секунд.

Кроме того, каждый из экспертов детально разбирается только в своей области и не обладает исчерпывающей картиной неправомерных медуслуг в целом. К тому же медицинские счета нередко поступают к страховщику, по итогам комплексного лечения, и зачастую включают в себя не одну услугу, а их совокупность, из-за чего отдельному специалисту приходится затратить довольно много времени, чтобы разобраться и определить, соответствует ли конкретный набор услуг поставленному диагнозу. При этом точность оценки не гарантирована, поскольку в процессе задействована экспертиза только одного специалиста.

Скоринг медуслуг и счетов: быстрее, точнее, эффективнее

Сделать процесс оценки медицинских услуг на предмет правомерности их оказания гораздо более эффективным позволяет скоринг медуслуг и счетов, который набирает все большую популярность на мировом рынке. Этот аналитический инструмент основан на математических моделях, которые прошли обучение на выборке из неправомерно оказанных медуслуг и позволяют с высокой точностью определять правомерность каждого поступающего счета.

В отличие от человека подобные модели просматривают счета за секунды и принимают решения более взвешенно за счет того, что учитывают огромное количество факторов, влияющих на степень схожести каждой конкретной услуги с выявленными ранее неправомерно оказанными услугами, и учатся на исторической выборке, размеченной всеми категориями врачей. Скоринг позволяет автоматизировать оценку 80-90% оказываемых услуг, оставшиеся же 10-20% наиболее сложных случаев по-прежнему отправляются на рассмотрение экспертов, однако у них остается гораздо больше времени на их детальный разбор, благодаря чему точность оценки значительно возрастает. Такая оптимизация процессов значительно повышает долю выявленных неправомерно оказанных услуг и позволяет компаниям экономить миллионы тенге.

Стандартизация медуслуг

К слову, перед тем как внедрять скоринг медицинских услуг и счетов, очень важно решить другую задачу - стандартизировать оказываемые медуслуги, ведь без знания сути самой услуги невозможно оценить адекватность ее применения и стоимости. Это осложняется тем, что эталонного прейскуранта услуг в ДМС попросту не существует, а сами услуги могут иметь похожие названия, но быть разными по сути, или, напротив, за двумя-тремя разными названиями нередко скрывается одна и та же услуга.

Однако уже сегодня существует система, базирующаяся на технологиях текстовой аналитики SAS, которая дает возможность создать такой справочник и по наименованию медуслуги конкретного ЛПУ мгновенно стандартизировать ее и привести к единой категории с помощью применения контекстно-семантического анализа. К примеру, в нашей практике есть опыт создания подобного справочника в области стоматологии, который включает в себя несколько уровней иерархии, 15 групп услуг на верхнем уровне и свыше 400 услуг на нижнем, а опыт его применения в реальном проекте показал точность свыше 90%.

 

Генеральный директор «SAS Казахстан» Андрей Суставов
Руководитель практики решений для страхового сектора «SAS Россия/СНГ» Степан Ванин
Фото: из открытых источников
По материалам
Prodengi.kz

 

Читайте также...

  • 1
  • 2
  • 3
Пред След

Журналист разбирался, зачем ему ОСМС в 2020 году

20-09-2019 Просмотров:30

 Журналист разбирался, зачем ему ОСМС в 2020 году

Началась кампания по прикреплению к поликлиникам, чтобы выбрали учреждение по своему желанию....

Предложенные IASB изменения в МСФО 17 будут иметь относительно существенные…

20-09-2019 Просмотров:43

Предложенные IASB изменения в МСФО 17 будут иметь относительно существенные последствия: AM Best

Заинтересованные стороны должны до 25 сентября ответить на предварительный проект поправок к...

Таиланд: автострахование терпит убытки в течение 5 лет подряд

20-09-2019 Просмотров:41

Таиланд: автострахование терпит убытки в течение 5 лет подряд

Сегмент страхования автомобилей фиксирует убытки в течение пяти лет подряд, сообщает Тайсая...

Зачем платить за медицинское страхование в РК

20-09-2019 Просмотров:53

 Зачем платить за медицинское страхование в РК

Казахстанский Фонд медицинского страхования даёт развёрнутый ответ на этот вопрос, передает МИА...

Гонконг: управление посредниками является 6-й назначенной контрольной функцией для страховщиков

20-09-2019 Просмотров:40

Гонконг: управление посредниками является 6-й назначенной контрольной функцией для страховщиков

Новый установленный законом режим лицензирования и контроля поведения страховых посредников, который вступает...

Глобальное потепление: города-источник проблемы и ключ к ее решению

20-09-2019 Просмотров:42

Глобальное потепление: города-источник проблемы и ключ к ее решению

Города во всем мире являются основными источниками загрязнения воздуха и эмиссий парниковых...

Япония: страховщики впервые за 6 лет увеличат страховые взносы по…

20-09-2019 Просмотров:46

Япония: страховщики впервые за 6 лет увеличат страховые взносы по НС

Четыре крупных японских компаний общего страхования впервые за шесть последних лет будут...

Willis Research Network предлагает решение для смягчения естественных опасностей воздушного…

20-09-2019 Просмотров:48

Willis Research Network предлагает решение для смягчения естественных опасностей воздушного движения

Исследовательская сеть Willis Research Network (WRN), подразделение Willis Towers Watson, сотрудничает с...

Ценообразование и модернизация среди главных проблем для CRO Ллойда:…

20-09-2019 Просмотров:48

Ценообразование и модернизация среди главных проблем для  CRO Ллойда: опрос LMA

Исследование рынка, проведенное Ассоциацией рынка Ллойда совместно с PwC, определило ценообразование, снижение...

Страховой консорциум CCS ожидает убытков в размере 203 млн евро…

20-09-2019 Просмотров:55

Страховой консорциум CCS ожидает убытков в размере 203 млн евро от наводнений в Испании

Consorcio de Compensación de Seguros (Консорциум страховых компенсаций, или CCS) ожидает потери...

За 8 месяцев 2019 года объемы премий страхового рынка Казахстана…

20-09-2019 Просмотров:63

За 8 месяцев 2019 года объемы премий страхового рынка Казахстана выросли на 30%

По состоянию на 1 сентября 2019 года 26 страховых компаний собрали 342,6...

Тайфун Факсай обойдется японским страховщикам Sompo и MS & AD…

20-09-2019 Просмотров:41

Тайфун Факсай обойдется японским страховщикам Sompo и MS & AD не менее, чем в $2 млрд

Тайфун Факсай, обрушившийся на Японию 9 сентября, обойдется японским страховщикам MS &...

Vouch Insurance объявляет о запуске, при поддержке емкости Munich Re

20-09-2019 Просмотров:49

Vouch Insurance объявляет о запуске, при поддержке емкости Munich Re

Страховая компания Vouch, новая страховая компания, ориентированная на технологические стартапы на ранних...

PG & E соглашается на $ 11 миллиардов для урегулирования…

20-09-2019 Просмотров:42

PG & E соглашается на $ 11 миллиардов для урегулирования претензий, связанных с лесными пожарами

Компания согласилась на выплаты в размере 11 миллиардов долларов США для урегулирования...

Отчет Allianz о глобальном благосостоянии 2019: код красный

20-09-2019 Просмотров:102

Отчет Allianz о глобальном благосостоянии 2019: код красный

В 2018 году мировое благосостояние стало жертвой политической неопределенности и риторики между...

Адвокаты погибших в авиакатастрофе 737 MAX Эфиопских авиалиний подают судебные…

20-09-2019 Просмотров:54

Адвокаты погибших в авиакатастрофе 737 MAX Эфиопских авиалиний подают судебные иски

Ситуация со злополучным 737 MAX Boeing, эксплуатация которого по всему миру была...

Почти 20% российских страховщиков «не дотягивают» до требований ЦБ по…

20-09-2019 Просмотров:47

Почти 20% российских страховщиков «не дотягивают» до требований ЦБ по уставному капиталу

Российским страховщикам к началу 2020 г. потребуется 2,3 млрд руб., чтобы привести...

Треть Бермуд осталась без света перед лицом урагана "Умберто

19-09-2019 Просмотров:44

Треть Бермуд осталась без света перед лицом урагана "Умберто

Более 22 тысяч пользователей остались без электричества на Бермудских островах, на которые...

Медстрахование: население будет болеть, а клиники богатеть — эксперт

19-09-2019 Просмотров:89

 Медстрахование: население будет болеть, а клиники богатеть — эксперт

С внедрением ОСМС клиники будут ориентироваться не на излечение пациента, а на...

Marsh запускает аналитическую платформу для улучшения результатов претензий

19-09-2019 Просмотров:74

Marsh запускает аналитическую платформу для улучшения результатов претензий

Глобальный брокер по перестрахованию и страхованию Marsh объявил о запуске Blue [i]...

Линии перестрахования «отстают» от текущего ценового цикла: JMP Securities

19-09-2019 Просмотров:74

Линии перестрахования «отстают» от текущего ценового цикла: JMP Securities

Аналитики JMP Securities подчеркнули отставание перестраховочных линий от текущего первичного цикла и...

Изменение климата: какие меры примут в Германии?

19-09-2019 Просмотров:57

Изменение климата: какие меры примут в Германии?

Билеты на самолет станут дороже, на поезд - дешевле… Покупателям электрокаров будут...

Arch и Marsh совместно работают над решением по страхованию цифровых…

19-09-2019 Просмотров:63

Arch и Marsh совместно работают над решением по страхованию цифровых активов

Arch Insurance UK, подразделение Arch Insurance International, сотрудничает с глобальным брокером по...

Повышение цен не дотянет до жесткого рынка: Canaccord Genuity

19-09-2019 Просмотров:58

Повышение цен не дотянет до жесткого рынка: Canaccord Genuity

Хотя отрасль, похоже, уверена в том, что ставки будут продолжать расти в...