Интересен ли ОСМС медицинским ассистансам?

Редакция начинает серию публикаций по вопросам медицинского страхования и свое мнение редакции предоставила Ляззат Буранбаева, председатель правления АО «СК Синоазия БиЭндЭр»

Переход от действующей системы государственного обеспечения бесплатной медицинской помощью (ГОБМП) к системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) и экстренной бесплатной помощи (ГОБПМ) предполагает решение двух основных задач: (1) сбор и учет взносов ОСМС в Фонд социального медицинского страхования (Фонд) и (2) оплата и учет медицинских услуг, предоставленных в соответствии с программами ОСМС и ГОБМП. При этом Фонд становится центральным звеном этой системы, и возможность переноса сроков запуска ОСМС во многом зависит от готовности и возможностей этой организации эффективно выполнять эти две задачи, что зависит не только от нее самой, но и от решений, принимаемых Правительством и Парламентом Республики Казахстан (РК).

Уже в этом году Фонд принял от Министерства здравоохранения функции взаимодействия с медицинскими организациями и оплаты медицинских услуг в рамках действующей системы ГОБМП. Система оплаты медицинских услуг, разработанная Минздравом, хотя и довольно громоздкая и излишне зарегулированная, имеет в своей основе разумные принципы работы с медицинскими организациями. Опираясь на эту основу и с учетом опыта работы медицинских страховщиков с программами добровольного медицинского страхования, Фонд имеет возможность за этот год разработать улучшенные механизмы и повысить эффективность взаимодействия с медицинскими учреждениями, а также пересмотреть принципы отчетности и снизить административную нагрузку, связанную с ведением учета и отчетности в рамках ОСМС.

Задача обеспечения эффективного сбора и учета взносов ОСМС является более сложной, и не столько с точки зрения технологии, процедур и разработки соответствующего программного обеспечения, сколько с точки зрения обеспечения охвата населения системой ОСМС. В Казахстане более 25% населения являются самозанятыми, т.е. не имеют зарегистрированных источников дохода, но в то же время не могут быть отнесены к специальным категориям населения, за которых взносы ОСМС осуществляет государство. Таким образом, механизм взыскания отчислений и взносов ОСМС у источника выплаты дохода, который применяется в отношении работодателей и работников, индивидуальных предпринимателей, а также лиц, получающих доходы в рамках гражданско-правовых договоров, не действует в отношении таких самозанятых, и для них должны быть разработаны другие механизмы. С другой стороны, граждане могут иметь несколько официальных источников дохода, и должны быть разработаны механизмы, при котором такие граждане не будут выплачивать в Фонд взносы в размерах больших, чем определено Законом об ОСМС. Поэтому пока не будут решены вопросы обеспечения всеобщего охвата населения и обеспечения справедливой нагрузки системы ОСМС на работающих, система ОСМС не может быть введена. При этом, если задача оплаты и учета медицинских услуг в системе ОСМС может быть решена Фондом самостоятельно, то задача обеспечения эффективного сбора и учета взносов ОСМС во многом находится вне компетенции Фонда и требует решений на уровне Правительства и Парламента РК.

Что касается медицинских поставщиков, то для них участие в системе ОСМС не будет значительно отличаться от участия в системе ГОБМП, поэтому говорить о каких-то кардинальных изменениях в связи с введением ОСМС не приходится. Но мы надеемся, что за год работы Фонда в направлении совершенствования систем взаимодействия и оплаты медицинских услуг будут устранены ненужные условия и излишняя регламентация деятельности, а также усовершенствованы используемые базы данных и пересмотрена система отчетности. Для частных клиник, которые привыкли оказывать качественные услуги своим пациентам, государственная система представляется довольно нелогичной.

Например, каждая медицинская организация, работающая в системе ГОБМП имеет право заявить только одного врача общей практики (ВОПом) на каждый участок, обслуживающий до 2000 человек, и вся первичная помощь должна осуществляться только этим врачом, при этом он должен принимать 20 человек в день и еще посетить 3 пациентов на дому в этот же день. Во-первых, понятно, что этот норматив просто не дает времени врачу нормально работать с пациентом (учитывая, что он от руки должен сделать соответствующие записи в журнале регистрации приемов, а также в амбулаторной карте пациента, а также ввести информацию в многочисленные базы данных Минздрава, и еще, как предполагается, пешком дойти до трех пациентов в день и оказать им медицинскую помощь); во-вторых, заработная плата такого врача регламентируется и является очень низкой; в-третьих, не разрешается разделить участок между двумя врачами общей практики, работающими посменно, например, на полставки, что не позволяет обеспечить эффективную нагрузку и оплату труда медицинского персонала в частной клике и заинтересовать врачей работать по государственной программе.

Например, почему до сих пор Минздрав требует ведения определенной медицинской документации только вручную – и это когда весь мир уже вовсю обсуждает перспективы искусственного интеллекта, не говоря о повсеместном распространении электронных систем и документооборота? (в 2018 планируется переход на цифровизацию медицинского документооборота, например, уверяют, что ежемесячная отчетность в горздрав будет только в электронном виде, однако при проверках никто не отменяет бумажные записи). Кому нужны свыше 40 отчетов с дальнейшей разбивкой в месяц от каждого медицинского поставщика, и кто их в состоянии проанализировать?

И этот список странных требований и процедур можно продолжать и продолжать. Учитывая, что государственные тарифы на медицинские услуги во многих случаях в 5-10 раз ниже тарифов в частном секторе, ожидать в этих условиях активное участие частного сектора в программе ГОБМП сегодня (и завтра в программе ОСМС) не приходится. Если Фонд сможет внедрить более разумные процедуры и механизмы взаимодействия с медицинскими поставщиками, можно будет привлечь к участию в системе ОСМС гораздо больше тех 600 поставщиков, которые зарегистрированы сегодня и участие которых, за редким исключением, в государственной системе очень ограничено (например, числом участков, или только определенными видами медицинских услуг).

Если мы говорим о медицинских ассистансах (как различных видов объединений нескольких поставщиков медицинских услуг), то их участие в системе ГОБМП и в будущем в системе ОСМС, если не будут введены коренные изменения в механизмы взаимодействия с медицинскими поставщиками, не представляется возможным. Использование медицинского ассистанса предполагает, в первую очередь, отсутствие «привязки» оказания услуг к одному медицинскому поставщику (как в добровольном медицинском страховании – застрахованный может обратиться за медицинскими услугами в любую клинику из заявленной сети медицинского ассистанса). В нашей же действующей системе ГОБМП у нас не только привязка к конкретному медицинскому поставщику, но даже к конкретному врачу, который ни в коем случае не должен пользоваться при оказании услуг какой-либо другой помощью (даже административной), кроме помощи трех прикрепленных медсестер.

Таким образом, отвечая на Ваш вопрос, могу заключить, что для введения ОСМС в 2019 году и Фонду, и Правительству нужно проделать огромную работу в плане законодательных инициатив, совершенствования имеющегося и разработки нового программного обеспечения для ведения эффективной деятельности Фонда, и разработки и совершенствования механизмов и процедур как сбора и учета взносов и отчислений ОСМС, так и взаимодействия с медицинскими поставщиками. Если механизмы взаимодействия с медицинскими поставщиками в системе ОСМС останутся такими же неэффективными, излишне зарегламентированными и забюрократизированными как в системе ГОБМП, то не приходится ожидать, что эта система будет интересна для частных медицинских организаций. Безусловно, частный сектор будет каким-либо образом участвовать в этой системе, но масштабы его вовлеченности полностью зависят от того, насколько Фонд создаст нормальные условия для оказания медицинских услуг в системе ОСМС.