9.3. Страховая защита и выжидательный период в ДМС

9.3.1. Предмет, продолжительность и объем страховой защиты

Предметом страховой защиты являются затраты на лечение и денежные пособия по болезни. В объем страховой защиты входят следующие элементы.

1. Страхование затрат на лечение и страхование с выплатой денежного пособия за период пребывания в больнице

Страховым случаем является необходимое по медицинским показаниям лечение застрахованного лица от болезни или последствий несчастного случая. Страховым случаем считаются также:

·         обследование и необходимое по медицинским показаниям лечение и уход при беременности и родовспоможение;

·         целевые профилактические обследования;

·         смерть, если для этого случая были согласованы услуги. При наступлении страхового случая в страховании затрат на лечение страховщик гарантирует возмещение расходов, а в страховании ежедневного денежного пособия за время лечения в больнице - выплату денежного пособия за период пребывания в стационаре.

2. Страхование с выплатой ежедневного денежного пособия по болезни

Страховым случаем является необходимое по медицинским показаниям лечение застрахованного лица от болезни или последствий несчастного случая, в течение которого застрахованное лицо является нетрудоспособным и это подтверждено свидетельством врача. Страховщик гарантирует выплату денежного пособия за каждый день нетрудоспособности и возмещает таким образом потерю заработка. Нетрудоспособность имеет место, если застрахованное лицо временно не может заниматься своей профессиональной деятельностью, не занимается ею и не прибегает к другим источникам заработка.

Начало и завершение страхового случая

Началом страхового случая считается момент начала лечения. Он заканчивается, когда по медицинским показаниям более не существует потребности в лечении и в страховании с выплатой ежедневных денежных пособий по болезни, так как не существует более состояния нетрудоспособности. Новый страховой случай имеет место, если проводится лечение болезни или последствий несчастного случая, которые не связаны причинно с предыдущими.

Объем страховой защиты

Объем страховой защиты определяется исходя из страхового полиса, более поздних письменных договоренностей, Общих условий страхования и других правовых норм.

Сфера действия страховой защиты

В случае страхования затрат на лечение и ежедневных денежных пособий за время пребывания в больнице страховая защита распространяется на территорию Европы и в течение одного месяца на неевропейские страны.

Срок страховой защиты может быть продлен максимум на три месяца, если застрахованное лицо не может совершить обратную поездку без вреда для здоровья и вынуждено проходить лечение в стране временного пребывания.

Страховая защита может быть расширена на основе дополнительных соглашений.

В случае страхования с выплатой ежедневного денежного пособия по болезни страховая защита распространяется на Германию. В других европейских странах ежедневное денежное пособие выплачивается только при условии, что застрахованное лицо проходит лечение в общественной больнице. Для неевропейских стран могут быть дополнительные соглашения.

Начало страховой защиты

Страховая защита (= материальное начало) начинается с момента времени, указанного в свидетельстве о страховании (= техническое начало, как правило, с первого числа месяца), однако не в момент заключения договора (= формальное начало) и не ранее истечения срока ожидания, если таковой существует. Страховая защита начинается, как это принято в социальном страховании, с 00,00 часов и заканчивается в 24,00 часа.

При наступлении страховых случаев до формального начала действия договора страховая защита не предоставляется. В страховых случаях, которые наступают после формального начала действия договора, страховщик берет на себя часть расходов, которые относятся к периоду с момента технического начала или соответственно после истечения срока ожидания.

Особенность ДМС состоит прежде всего в том, что предоставление страховой защиты не привязано к уплате страховых взносов. Поэтому в ДМС не имеют значения ни простая, ни расширенная оговорки об уплате страховых взносов.

В соответствии с законом "О договоре страхования" страховщик имеет право, но не обязан предоставлять страховую защиту только по уплате страхового взноса (простая оговорка о предъявлении). В договоре может быть согласовано условие, согласно которому страховая защита предоставляется только после уплаты премии (расширенная оговорка о предъявлении). Согласно Закону страховщик свободен от обязанности осуществления страховых выплат до уплаты первой страховой премии, т.е. материальное начало действия договора совпадает с уплатой первой премии. Однако в большинстве используемых ОУС сегодня содержится так называемая расширенная оговорка о начале страховой защиты. В соответствии с ней страховая защита начинается в согласованный момент времени, если первый страховой взнос уплачен сразу же по первому требованию страховщика. При использовании такого условия техническое и материальное начала страховой защиты совпадают.

Если страхователь по договору ДМС не уплатил первую страховую премию, то страховщик может в течение трех месяцев объявить об аннулировании договора, так что страховая защита отменяется задним числом. Если же в этот период страхователем уже представлены счета на оплату затрат, которые должны быть оплачены страховщиком, то страховщик, как правило, не аннулирует договор, а покрывает стоимость своей услуги страховой премией, которую клиенту предстоит уплатить.

Для новорожденных страховая защита начинается со дня рождения, если о появлении на свет ребенка страхователь сообщает в течение двух месяцев, считая с первого числа месяца рождения. Страховщик должен страховать ребенка без выжидательного периода и рисковых надбавок, если заявленная страховая защита не выше и не полнее, чем у родителей (дополнительное страхование детей).

К рождению ребенка приравнивается усыновление, если ребенок на момент усыновления считается малолетним. В качестве предпосылки для страхования новорожденного или усыновленного ребенка может быть согласована минимальная продолжительность страхования родителей. Она не должна быть меньше трех месяцев.