10.3. Объем страхового покрытия

10.3.1. Понятие несчастного случая

Пример:

Делая ремонт в своем доме, г-н Ферстер нечаянно ударил молотком по большому пальцу левой руки и раздробил его. Является ли что несчастным случаем в соответствии с Общими условиями страхования от несчастных случаев? (1)

(1) Allgemeine Unfallversichenengsbedingungen (AUB)

Поднесчастным случаемпонимается внезапное, внешнее, непредвиденное воздействие на организм человека, результатом которого является нанесение вреда здоровью застрахованного.

Таким образом, для того чтобы ответить на поставленный вопрос, следует проверить наличие у данного события этих пяти признаков. Рассмотрим их подробнее.

1. Внезапность

"Внезапность" означает, что несчастный случай должен быть относительно кратковременным событием (это не относится к его последствиям, т.е. нанесению вреда здоровью пострадавшего). Если человек длительное время подвергался вредным воздействиям окружающей среды, то эти воздействия нельзя классифицировать как несчастный случай. Точно так же подрыв здоровья вследствие чрезмерных нагрузок в течение длительного времени, например при занятиях спортом, нельзя рассматривать как несчастный случай.

Понятие внезапности также включает в себя элементы неожиданного, непредвиденного и неизбежного. Это означает, что в определенных случаях длящееся относительно продолжительное время событие можно рассматривать как внезапное. Например, как несчастный случай следует классифицировать смерть застрахованного, наступившую вследствие продолжительного вдыхания ядовитых газов из неисправной печи, если он не мог заметить утечки газа, который не имеет ни цвета, ни запаха, либо не успел ничего предпринять, так как потерял сознание.

Примеры:

1. Загорая на солнце, отдыхающий заснул и получил сильные ожоги.

Признак внезапности отсутствует, так как воздействие солнца на организм человека было постепенным.

2. Лыжник наехал на дерево, упал и потерял сознание. Ночью он умер от переохлаждения.

Удар о дерево следует классифицировать как внезапное событие.

2. Внешний характер воздействия

Классифицируемые как несчастный случай воздействия на человека могут быть механическими, химическими, термическими и электрическими. Органические и функциональные изменения, происходящие в организме человека в течение всей его жизни, являются внутренними воздействиями, например инсульт или инфаркт, и не относятся к этой категории событий. Как внешнее воздействие могут рассматриваться и собственные действия людей. Примером может служить случай непреднамеренного повреждения руки застрахованного при чистке картофеля.

Примеры:

1. Во время заплыва у пловца случился сердечный приступ ион утонул.

В данном случае внешнее воздействие на организм человека отсутствует.

2. Мастер чинил электропроводку в доме, не отключив электричество. В результате удара электрическим током он получил серьезную травму.

В данном случае имеет место внешнее воздействие электрического тока на организм человека.

3. Воздействие на организм человека

Под воздействием, классифицируемым как несчастный случай, в страховании понимают как явления природы, например пожар, гололедица, так и действия самих людей, наносящие вред их здоровью, например удар, толчок или падение.

4. Непредвиденный характер

Воздействие на организм человека в страховании рассматривается как несчастный случай лишь при условии, что в результате его наступления здоровью застрахованного непредвиденно был нанесен вред. Самоубийство, а также причинение застрахованным самому себе телесных повреждений не включаются в страховое покрытие. Следует подчеркнуть, что признак непредвиденности относится не к событию, а к вреду, нанесенному здоровью застрахованного лица в результате его наступления. Как неумышленный следует рассматривать вред здоровью, нанесенный в результате самообороны или при попытке спасения человеческой жизни. События, произошедшие в результате грубой неосторожности застрахованного лица, также признаются страховым случаем, если страховщик не сможет доказать, что вред здоровью был нанесен умышленно.

Пример:

Автомеханик не надел защитные очки, ремонтируя машину, и поранил себе глаз.

Вред здоровью был нанесен без наличия умысла со стороны застрахованного и, следовательно, является непреднамеренным.

5. Нанесение вреда здоровью застрахованного

Внешнее воздействие на организм человека является несчастным случаем, если непосредственным результатом этого события является нанесение вреда здоровью застрахованного в смысле нарушения анатомической и физиологической целостности организма. Поэтому имущественный ущерб, возникший вследствие внешнего воздействия на застрахованного, например повреждение протезов конечностей, зубных протезов или очков, не подлежит возмещению по этому виду страхования. Для выплаты страхового возмещения неважно, какого рода вред был нанесен здоровью застрахованного. Термин "нанесение вреда здоровью" не ограничивается по смыслу непосредственными телесными повреждениями. Достаточно, если в результате внешнего воздействия застрахованному была нанесена психическая травма, которая может выражаться в нервном возбуждении, шоке, озлобленности и т.д.

Важно подчеркнуть, что для признания события страховым случаем необходимо наличие причинно-следственной взаимосвязи между несчастным случаем, нанесением вреда здоровью застрахованного и ущербом, подлежащим страховому возмещению. Бремя доказательства возложено законом на страхователя.

Несчастный случай

+ Нанесение вреда здоровью застрахованного

= Страховой случай

+ Ущерб здоровью застрахованного в результате несчастного случая (инвалидность, смерть, утрата трудоспособности)

= Объем ответственности страховщика

Вернемся теперь к вопросу, заданному в начале этого параграфа. В приведенном примере речь идет о несчастном случае в смысле ОУС от несчастных случаев, поскольку в нем присутствуют все пять признаков несчастного случая.