Концепция обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан

Основные контуры модер­низации экономики очерчены в Концепции по вхождению Казах­стана в число 30 самых развитых государств мира, утверждённой Указом Президента Республики Казахстан от 17 января 2014 го­да № 732. При этом в качестве базовых ориентиров были взяты показатели стран - членов Орга­низации экономического сотруд­ничества и развития (далее - ОЭСР).

Реализация данной стратегии потребует проведения преобразо­ваний в системе здравоохранения и её приближения к стандартам стран - членов ОЭСР ввиду нали­чия ряда проблем.

Так, Казахстан инвестирует в здравоохранение существенно меньше, чем развитые страны мира. Сравнение основных пока­зателей систем здравоохранения стран - членов ОЭСР и Республики Казахстан показывают, что уровень общих расходов на здравоохране­ние в Казахстане (3,8 % от ВВП) всё ещё отстаёт от аналогичных показа­телей стран - членов ОЭСР (9,4 % от ВВП), а источники финансирования отрасли не диверсифицированы.

Остаётся нереализованным принцип солидарной ответствен­ности государства, работодателей и граждан за своё здоровье. Суще­ствующая в республике политика финансирования здравоохранения за счёт общего налогообложения нивелирует финансовое участие работодателей, а их целевой вклад в развитие здравоохранения остаё­тся чрезвычайно низким.

Казахстан, инвестируя на цели здравоохранения меньше средств, чем страны с аналогичным уровнем развития и развитые страны, до­бился гораздо большего прогресса. Так, ежегодный прирост ожидаемой продолжительности жизни при рож­дении составил 0,57 лет (ЕС - 0,24 го­да), ежегодный темп снижения ма­теринской смертности в среднем со­ставил 3,4 на 100 тысяч родившихся живыми, ежегодный темп снижения младенческой смертности в среднем составил 1,11 на 1 000 родившихся живыми.

Подобный прогресс демон­стрирует не только эффективность инвестиций, но и указывает на возможное истощение резервов дальнейшего развития, и как след­ствие - снижение эффективности системы здравоохранения. Этому также способствует низкий уровень оплаты труда медицинских работ­ников в Казахстане, составляющий 0,9 к среднемесячному заработку по стране, что в 2-3 раза ниже аналогичного показателя стран - членов ОЭСР.

Процесс решения вышеуказан­ных проблем будет находиться под давлением глобальных тенденций - старения населения, связанного с этим распространения хронических неинфекционных заболеваний, роста потребления медицинских услуг, и как следствие - увеличения расходов на здравоохранение.

По прогнозам Комитета по ста­тистике Министерства националь­ной экономики Республики Казах­стан численность населения страны к 2030 году превысит 21 млн чело­век. В настоящее время расходы на лечение хронических неинфекци­онных заболеваний уже превышают 50 % от бюджета стационарной помощи, а финансирование самой экономически эффективной формы помощи - первичной медико-са­нитарной помощи гораздо ниже рекомендуемых 40 %.

С учётом этих факторов необ­ходимо разработать и внедрить новый механизм реализации кон­ституционного права граждан на охрану здоровья.

Данная мера будет реализована нормами нового закона, который позволит реализовать принцип солидарной ответственности, обе­спечить финансовую устойчивость, повышение эффективности здраво­охранения в условиях модерниза­ции экономики.

Оптимальным способом созда­ния такой системы является вне­дрение обязательного социального медицинского страхования, при котором чётко прослеживается выполнение обязательств всех пар­тнёров, а целевой характер взносов создаёт стимул для ответственного отношения к здоровью.

С учётом этих факторов необ­ходимо разработать и внедрить новый механизм реализации кон­ституционного права граждан на охрану здоровья.

В этой связи Правительство Республики Казахстан приняло решение о поэтапном введении в Республике Казахстан социального медицинского страхования, что на­шло своё отражение в Концепции социального развития Республики Казахстан до 2030 года, утверждён­ной Постановлением Правительс­тва Республики Казахстан от 24 ап­реля 2014 года № 396.

Планом институциональных реформ «100 конкретных шагов дальнейшего государственного строительства» предполагается внедрение в Республике Казахстан обязательного социального меди­цинского страхования.

Данная мера будет реализована нормами нового закона, который позволит обеспечить финансовую устойчивость и повышение эф­фективности здравоохранения в условиях модернизации экономи­ки, а также реализовать следующие принципы государственной поли­тики в области здравоохранения, определённые статьёй 4 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохране­ния» (далее - Кодекс):

-    обеспечение равенства прав граждан на получение безопасной, эффективной и качественной меди­цинской помощи;
-    солидарная ответственность государства, работодателей и граж­дан за сохранение и укрепление индивидуального и общественного здоровья;
-    обеспечение гарантирован­ного объёма бесплатной медицин­ской помощи;
-    приоритетность профилакти­ческой направленности в деятель­ности системы здравоохранения;
-    доступность медицинской по­мощи;
-    постоянное повышение каче­ства медицинской помощи;
-    социальная ориентирован­ность здравоохранения, напра­вленного на удовлетворение по­требностей, нужд населения и улучшение качества жизни.

Одним из способов реализации мер по охране здоровья является предоставление гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи, финансирование которого осуществляется государством в со­ответствии с пунктом 1 статьи 34 Ко­декса, а полномочиями по утверж­дению перечня гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи в соответствии с подпунк­том 7) статьи 6 Кодекса обладает Пра­вительство Республики Казахстан.

При этом право граждан на бес­платное получение гарантированного законом объёма помощи установле­но пунктом 2 статьи 29 Конституции Республики Казахстан, и, следова­тельно, введение каких-либо новых механизмов не должно ухудшать это право.

В этих условиях нормы нового закона будут:

-    устанавливать правовые, экономические и организационные основы социального медицинского страхования как одной из форм обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья;
-     определять социальное медицинское страхование как со­вокупность мер, организуемых, контролируемых и гарантируемых государством по обеспечению насе­ления гарантированным объёмом бесплатной медицинской помощи за счёт средств Фонда социального медицинского страхования.

Принимая во внимание тот факт, что источником бюджетного фи­нансирования гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи являются обязательные для каждого в соответствии со статьёй 35 Конституции Республики Казахстан налоги, сборы и иные обязатель­ные и платежи, социальное меди­цинское страхование должно быть всеобщим и обязательным.

Введение социального меди­цинского страхования в Республике Казахстан подразумевает создание принципиально новой системы, со­стоящей из следующих элементов:

-    субъектов социального меди­цинского страхования;
- совокупности норм и правил, устанавливаемых и гарантируемых государством, регулирующих отно­шения между субъектами системы социального медицинского страхо­вания.

Субъектами системы обязатель­ного социального медицинского страхования являются:

1) плательщики отчислений на социальное медицинское страхо­вание;
2)  потребители медицинских услуг(пациенты);
3)  медицинские организации, а также физические лица, зани­мающиеся частной медицинской практикой;
4)   субъекты в сфере обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и меди­цинской техники;
6)  единый дистрибьютор;
7) Фонд социального меди­цинского страхования Республики Казахстан.

В качестве норм и правил, регулирующих отношения между субъектами системы социального медицинского страхования, будут настоящий закон, другие законо­дательные акты и подзаконные акты.

Обязательное социальное меди­цинское страхование будет осу­ществляться на основе следующих принципов:

1) обязательности социального медицинского страхования;
2)  солидарном участии госу­дарства, работодателей и граждан в финансировании социального медицинского страхования;
3)  сбалансированности гаран­тий и обязательств;
4)  использовании средств соци­ального медицинского страхования исключительно для предоставления гарантированного объёма бесплат­ной медицинской помощи;
5)   равенстве в доступе к гаран­тированному объёму бесплатной медицинской помощи;
6)  приоритетности первичной медико-санитарной помощи;
7)  обеспечении качества и без­опасности медицинской помощи;
8)  гласности и прозрачности в деятельности субъектов системы социального медицинского страхо­вания;

Для внедрения обязательного социального медицинского стра­хования в Республике Казахстан предполагается создание Фонда социального медицинского страхо­вания в организационно-правовой форме некоммерческого акцио­нерного обществ, учредителем и единственным акционером которо­го будет Правительство Республики Казахстан.

Основной задачей Фонда будет аккумулирование платежей, посту­пающих от всех плательщиков, а также осуществление закупки ус­луг, входящих в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, для населения.

Формирование доходов си­стемы социального медицинского страхования будет осуществляться за счёт следующих механизмов:

- обеспечения государством финансирования гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи для отдельных категорий населения - детей в возрасте до 18 лет, беременных женщин, а так­же женщин, находящихся в отпу­сках в связи с рождением ребёнка (детей), усыновлением (удочере­нием) новорожденного ребёнка (детей), по уходу за ребёнком (детьми) до достижения им (ими) возраста трёх лет, многодетных матерей награждённых подвеска­ми «Алтын алка», «Кумис алка», участников и инвалидов Великой Отечественной войны, а также при­равненных к ним лиц, инвалидов, лиц, обучающихся по очной форме обучения в организациях образова­ния, лиц, зарегистрированных в ка­честве безработных,пенсионеров;
-     внесения работодателями с 2017 года обязательных отчислений на социальное медицинское стра­хование за работающее население в размере 5 % от ежемесячного фонда оплаты труда;
-     внесения работающими граж­данами с 2020 года обязательных отчислений на социальное меди­цинское страхование в размере 1 % от ежемесячного дохода;

Обеспечение финансовой устой­чивости, сохранности и целевого использование средств социального медицинского страхования будет гарантироваться государством и установлено нормами нового закона, в том числе:

-    целевым характером отчисле­ний на обязательное социальное медицинское страхование и их без­возвратность;
-    ведением раздельного учё­та собственных средств и активов Фонда;
-    исключительным использо­ванием активов Фонда для оплаты медицинских услуг в рамках гаран­тированного объёма бесплатной медицинской помощи;
-    установлением запрета на обращение взыскания на активы Фонда со стороны каких-либо лиц;
-    формированием обязательств строго в соответствии с доходами Фонда, основанными на результа­тах актуарного анализа ожидаемых затрат;
-    формированием резервов для покрытия непредвиденных расходов;
-    осуществлением инвестицион­ной деятельности через Националь­ный Банк Республики Казахстан;
-    учётом всех операций по инвестиционному управлению активами Фонда в Национальном Банке Республики Казахстан;
-    определением Правитель­ством Республики Казахстан переч­ня финансовых инструментов для инвестирования активов Фонда;
-    введением ограничений рас­ходов на обеспечение деятельности Фонда;
-    обязательностью проведения ежегодного аудита;
-    регулярной финансовой отчет­ностью Фонда в порядке, установ­ленном законодательством Респу­блики Казахстан;
- установлением требований к руководящим работникам Фонда.

Предоставление гражданам ус­луг, входящих в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, будет осуществляться субъектами здравоохранения независимо от формы собственно­сти и заключившими соответствую­щий договор с Фондом.

Отбор медицинских организа­ций, а также физических лиц, за­нимающихся частной медицинской практикой, для заключения догово­ра будет осуществляться на основе ясных и прозрачных критериев, учитывающих их конкурентные преимущества и качество услуг.

Гарантированный объём бес­платной медицинской помощи будет формулироваться в виде исчерпывающего перечня списка медицинских услуг и лекарствен­ных средств в зависимости от форм и видов медицинской помощи.

Виды и формы медицинской помощи, входящей в гарантирован­ный объём бесплатной медицин­ской помощи, будут предоставля­ться на основе стандартов, к кото­рым относятся клинические руко­водства, клинические протоколы, стандарты и алгоритмы организации оказания медицинской помощи.

Учитывая поэтапное вовлече­ние плательщиков в обеспечение гарантированного объёма бесплат­ной медицинской помощи, оплата услуг, входящих в гарантирован­ный объём бесплатной медицин­ской помощи, будет осуществля­ться следующим образом.

С 2017 года ФСМС будут опла­чиваться следующие виды и формы медицинской помощи: ПМСП, консультативно-диагностическая помощь (по направлению спе­циалиста ПМСП и профильных специалистов), стационарозамещающая медицинская помощь (по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации), специализированная стационарная медицинская помощь (за исключе­нием направлений, финансируе­мых из средств местного бюджета,

плановая - при наличии направле­ния и показаний для госпитализа­ции, экстренная - вне зависимости от наличия направления), предо­ставление лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых для оказания выше­названных видов и форм медицин­ской помощи.

Предоставление с 2017 года других видов и форм медицинс­кой помощи, а также медицинской помощи при наличии психических, наркологических, инфекцион­ных расстройств и заболеваний, туберкулеза и ВИЧ/СПИДа будет осуществляться за счёт средств государственного бюджета вне си­стемы социального медицинского страхования.

С 2021 года ФСМС будут оплачи­ваться все виды и формы медицин­ской помощи, входящие в ГОБМП, за исключением высокоспециали­зированной медицинской помощи.

Высокоспециализированная медицинская помощь будет предо­ставляться на основе квотирования в пределах имеющихся средств.

Источник: Журнал «Рынок Страхования»