Ляззат Буранбаева и Владимир Акентьев: Когда третий – не лишний…

Причин может быть множество… Основная, которая для страховщиков совершенно очевидна, – это нежелание Минздрава утрачивать контроль над финансовыми потоками, а соответственно – и контроль над отраслью в целом.  Скромная роль Комитета, ответственного за развитие медицины в стране, внедрение новых технологий и подготовку медицинских кадров, – уж слишком скромная, если учесть «былое величие». Видимо, это и является причиной «железного занавеса», который намеренно выстраивают чиновники от здравоохранения, ссылаясь на усматриваемую ими неготовность страхового рынка к серьёзной миссии по причине якобы неразвитой инфраструктуры, низкой платёжеспособности и прочего. Причём все эти аргументы высказываются в кулуарах, а в презентационных материалах эта проблема даже не затрагивается.

А что думают страховщики по поводу своей «несостоятельности» и «неспособности» полноценно принять уча стие в системе обязательного медицинского страхования? Предлагаем нашим читателям экспертное мнение участников страхового рынка.

 - Каковы, на Ваш взгляд, выгоды для страхователя при внедрении обязательного медицинского страхования с участием страховщиков?

Буранбаева:

- При должной организации системы обязательного медицинского страхования страхователь получает очень серьёзные преимущества по сравнению с действующей системойгарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. Это справедливые тарифы - чёткое определение тех медицинских услуг, которые гарантируются государством и включаются в данный тариф, единые цены на медицинские услуги в рамках страхования, а возможно, и с региональной корректировкой. Это и  аккредитация провайдеров обязательного медицинского страхования, которые имеют капитал и развитую инфраструктуру, в том числе на основе договорных отношений, для своевременной оплаты медицинских услуг и обеспечения предоставления услуг. Например:

- гражданин получает возможность обслуживаться в любой из клиник, которые заявлены страховщиком в своей сети, в том числе и по амбулаторно-поликлиническим услугам. Таким образом, снимается жёсткое прикрепление к одной поликлинике, более того, услуги можно получить по всей территории Казахстана;

- страховщик может на условиях софинансирования предложить услуги не только государственных медицинских учреждений или медицинских учреждений, работающих по тарифам обязательного медицинского страхования, но и частных клиник, работающих по ценам выше страховых тарифов. Такое софинансирование может осуществляться, например за счёт добровольного медицинского страхования;

- страховщики и медицинские организации конкурируют между собой в борьбе застрахователей (застрахованных), поэтому должны предлагать более качественные услуги и более качественный сервис: как говорится, теперь «деньги идут за клиентом». В то же время страховщики заинтересованы контролировать медицинские организации во избежание всевозможной гипердиагностики: чтобы те не назначали излишние процедуры, исследования и медицинские услуги и не ставили множество диагнозов, которые нужно последовательно исключать, проходя всевозможные дорогостоящие обследования, или не предлагали хирургическую операцию в случаях, когда и консервативное лечение может дать хорошие результаты. Ведь сегодня медицинские организации, чтобы «заработать» побольше денег, часто идут на такие маленькие хитрости, и нужны реальные экономические рычаги для того, чтобы расходы на медицинские услуги были оптимальными. Административный же контроль в этом случае является совершенно неэффективным. И только система обязательного медицинского страхования позволяет задействовать такие экономические механизмы.

Акентьев:

  - Выгоды страхователя заключаются прежде всего в  том, что страховщики будут осуществлять контроль и создадут конкурентную среду между клиниками. Конкуренция нужна для повышения эффективности системы здравоохранения. Эта точка зрения основана на достаточном опыте работы в добровольном медицинском страховании. При нарушениях со стороны клиники и жалобах на неё, поступающих от застрахованных, страховая компания просто отказывается от сотрудничества с таким медицинским учреждением.  В данном случае страховщик является адвокатом своего клиента при условии, что выбор страховой компании остаётся непосредственно за самим потребителем.

  - Каковы, по Вашему мнению, основные риски для страхового рынка как участника системы обязательного медицинского страхования?

Буранбаева:

- Основной риск для страхового рынка - это то, что страховой тариф может оказаться недостаточным, чтобы оплатить услуги, предусмотренные обязательным медицинским страхованием. То есть оплата страховщикам будет меньше, чем те средства, которые они заплатят медицинским организациям за предоставленные услуги. Этот риск может быть системным - то есть страховой тариф заведомо является очень низким, или собственно страховым риском, когда превышение выплат над собранными страховыми премиями происходит в отдельные годы из-за эпидемий, неблагоприятных погодных условий или других рисковых факторов, или в отдельные периоды в связи с сезонностью заболеваний. Именно поэтому установление справедливого размера страхового тарифа является наиболее сложной, но и наиболее важной задачей для успешного внедрения обязательного медицинского страхования;

- другой риск связан со значительными инвестициями каждой страховой компании, которая собирается участвовать в данной системе, в инфраструктуру её организации. Это, по минимуму, включает программное обеспечение для работы в этой системе, наполнение медицинских центров, которые включены в сеть страховщика, соответствующим оборудованием - например компьютерами, считывающими устройствами и людскими ресурсами, а также разработка и согласование всех процедур взаимодействия. Это и организация колл-центра с возможностью принятия звонков с любой территории Казахстана. Это и открытие региональных представительств или представителей, а то и филиалов, значительной экспертной группы для рассмотрения страховых случаев и так далее.

Все страховые компании, которые в настоящее время работают в добровольном медицинском страховании, знают, насколько такая инфраструктура является дорогостоящей. Страховые компании, которые осуществляют такие инвестиции, должны быть уверены в том, что эти инвестиции в течение определённого периода времени окупятся, причём учитывая, что страховой тариф, очевидно, будет иметь очень низкий процент, предусмотренный на административную составляющую, срок окупаемости составит не менее 5 лет. Вот поэтому необходимы стабильность законодательной и регуляторной среды, а также учёт специфики обязательного медицинского страхования всеми уполномоченными органами;

- и, конечно же, очень большой риск - если «правила игры» в обязательном медицинском страховании - тарифы, покрытие, ценовая политика медицинских поставщиков, а также права и обязанности участников будут нечётко определены. Это не только риск для страхового рынка, но и для всех его участников. А такая ситуация может привести к дискредитации всей системы - что, собственно, мы уже видели в прошлые годы при первой попытке внедрения обязательного медицинского страхования в Казахстане.

 Акентьев:

- Основным риском будет постоянно растущая убыточность, связанная с ростом цен на импортируемые зарубежные медикаменты, оборудование и так далее. Соответственно неизбежно будет расти стоимость услуг. При введении фиксированных тарифов на обязательное медицинское страхование наступит момент, когда это страхование станет довольно убыточным для страховщика. Вторым риском является то, что введение обязательного медицинского страхования без реформирования системы здравоохранения приведёт только к всплеску недовольства самих граждан. Как раньше больной сидел в очереди, но только  бесплатно, так и с полисом обязательного медицинского страхования он также будет сидеть в очереди к тому же врачу. Для человека ничего не меняется.

  - Сколько времени нужно страховому рынку, чтобы стать полноценным оператором обязательного медицинского страхования и какие меры по развитию инфраструктуры страховщиков необходимо предпринять?

Буранбаева:

- Всем потенциальным участникам системы обязательного медицинского страхования нужно время - и государству, и страховым компаниям. Государству - чтобы разработать эффективные «правила игры». Страховщикам - подготовиться к массовому обслуживанию. А это масштабы - не сравнимые с добровольным медицинским страхованием, сегодняшние инструменты и процедуры которого могут оказаться совершенно недостаточными и непригодными.

Поэтому необходимо, чтобы весь страховой рынок имел определённость в том, что начиная с такого-то года он будет включен в систему обязательного медицинского страхования и что эта позиция государства не изменится. В противном случае все инвестиции страховщиков будут потеряны!

Каждый страховщик будет принимать те меры, которые, по его мнению, наиболее важны для эффективного массового обслуживания в принимаемой системе. Кто-то будет инвестировать в программные системы и процедуры и опираться на договорные отношения с медицинскими организациями; кто-то - создавать государственно-частные партнёрства по государственным клиникам и открывать новые клиники, чтобы иметь собственную сеть предоставления услуг; а кто-то, если есть финансовые возможности, - двигаться одновременно по всем направлениям. В конечном итоге тот страховщик, который построит наиболее эффективную систему и инфраструктуру работы - получит и конкурентные преимущества.

По оценкам, и государству, и страховому рынку понадобится не менее полутора лет для того, чтобы подготовиться к введению системы. Затем полгода понадобится на то, чтобы провести все процедуры по её фактическому внедрению - прикрепление населения к страховым компаниям, выпуск всей требуемой документации, разъяснение застрахованным процедур получения медицинских услуг и так далее. Таким образом, например если в 2015 году государство заявит о принятии концепции по переходу к системе обязательного медицинского страхования через конкурентный страховой рынок, то эта система может быть фактически внедрена не ранее, чем с 2017 года. А до этого времени потребуются переходные этапы, позволяющие плавно перейти к этой системе.

 Акентьев:

 - Думаю, страховщикам будет достаточно полугода. У компаний, которые работают по добровольному медицинскому страхованию, уже все выстроено. Если обязательное медицинское страхование будет осуществляться с участием государства, то, на мой взгляд, возможно, будет нужен некий Фонд гарантирования. К примеру, если страховая компания не оплатит услугу, то в следующий раз медицинское учреждение откажет в приёме её клиентам, что кроме негатива ничего не принесёт.  Думаю, особой инфраструктуры для этого страховщикам создавать не нужно. Наша задача - выдать полис и оплатить обращение в клинику. Слабым местом при осуществлении обязательного медицинского страхования может быть сельская местность, где не развита медицинская инфраструктура.

 - А как Вы оцениваете перспективы развития добровольного медицинского страхования на фоне высокой и постоянно растущей убыточности?

Буранбаева:

 - Совершенно очевидно, что добровольное медицинское страхование в Казахстане является неразвитым страховым продуктом. По оценкам, охват составляет не более 2 % населения, что обусловлено рядом факторов:

- медицинская помощь в Казахстане для граждан на протяжении очень долгого времени была бесплатной и по существу таковой является и в настоящее время в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. И вот поэтому платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование рассматриваются как дополнительная выгода, которую работодатели предоставляют сотрудникам, и которую могут себе позволить в основном компании с иностранным участием, национальные компании или компании финансового сектора. Добровольное медицинское страхование, скорее, рассматривается как «роскошь», чем как составляющая общей политики компаний по управлению человеческими ресурсами. Соответственно и ожидания застрахованных от этого продукта совершенно завышенные - они считают, что если добровольное, то, во-первых, обязательно его нужно использовать, и во-вторых, что страховщик должен платить за любые медицинские услуги, при этом обеспечив самый высокий уровень сервиса. Безусловно, такие ожидания никак не «вписываются» в экономику этого вида страхования;

- для работодателя ДМС, с точки зрения налогообложения, является элементом заработной платы работников, то есть работодатель, предоставляя его, фактически увеличивает заработную плату своим сотрудникам. Соответственно если компания начинает испытывать затруднения, особенно во времена кризисов, - добровольное медицинское страхование является тем видом расходов, который в первую очередь подвержен секвестированию - просто снимается «надбавка» к заработной плате. В терминах рынка ДМС означает резкое сокращение объёмов рынка и ужесточение конкуренции между его страховщиками, которым необходимо окупать расходы в обслуживающую инфраструктуру и клиники;

- страховые добровольные тарифы исторически являются очень низкими - это связано с тем, что система регулирования до 2011 года позволяла значительно занижать обязательства страховщиков по резервированию. Регулирование изменилось, что потребовало, с точки зрения страховщиков, повысить тарифы в среднем на 30 %. Бюджеты же компаний на добровольное медицинское страхование не изменились: их совершенно не касаются внутренние вопросы страхового рынка. Особенно сильно повлияли две девальвации - стоимость медицинских услуг значительно возросла, поскольку все расходные материалы и медикаменты - импортируются, кроме того, потребовалась индексация практически всех остальных статей расходов. Но опять же - бюджеты компаний на этот вид страхования остались практически без изменений! Соответственно убыточность данного страхового продукта постоянно росла. Кроме того, характерная для страхового рынка Казахстана высокая агентская комиссия вообще практически «убила» экономическую целесообразность этой линии страхования - многие страховые компании рассматривают её как «маркетинг», не обращая внимание на убыточность и считая, что они зарабатывают на других линиях страхования. Но в последние годы страховой рынок Казахстана сильно пострадал от крупных страховых выплат - и теперь многие компании пересматривают своё отношение к данному виду, тем более что многие уже достаточно благоразумно «свернули» свои медицинские сети, которые постоянно требуют покрытия фиксированных расходов, и вместо этого пользуются услугами субподрядчиков;

- страховой рынок сам повышает убыточность добровольного медицинского страхования, конкурируя в борьбе за клиентов и объёмы и предлагая очень высокие комиссии агентам. Во многом это связано с тем, что менеджмент страховых компаний часто меняется и их материальное стимулирование зависит от объёмов бизнеса, но не от результатов такого бизнеса. Кроме того, специфика продукта заключается в том, что новички на этом рынке на начальном этапе радуются результатам - понимание появляется лишь спустя год или полтора после начала активной деятельности, а это связано с временным разрывом в получении счетов от медицинских поставщиков за оказанные услуги и зависит от внутренней способности такого страховщика своевременно регистрировать, обрабатывать и оплачивать эти счета.

Рынок страхования - достаточно динамичный: кто-то всегда себя готов попробовать в новом бизнесе и побороться за долю рынка путём предложения более низких цен. Страховщики, которые инвестировали в медицинскую инфраструктуру, к тому же попадают в ловушку конфликта интересов: с одной стороны, большой объём ДМС может привести к серьёзным финансовым потерям из-за высокой убыточности, но этот убыток может быть «замаскирован» денежным потоком и с теми же временными лагами, а также хорошими результатами по другим видам страхования, с другой стороны - большой объём необходим, чтобы содержать инфраструктуру, причём здесь недостаток денежного потока виден сразу и приводит к немедленным убыткам. В результате страховщики делают выбор в пользу продажи убыточной линии и жёсткой конкуренции - что увеличивает убыточность продукта.

Тем не менее добровольное медицинское страхование как продукт является востребованным, и у него есть свой потребитель - соответственно будет и предложение. Дополнительное налогообложение работодателей в пользу обязательного медицинского страхования безусловно резко сократит количество покупателей добровольного страхования, но определённый круг работодателей всё равно будет использовать этот продукт. Здесь уже рынок отрегулирует спрос и предложение. Страховщики могут пойти по пути разработки новых «дополняющих» продуктов данной линии. Скорее всего, страховщики, для которых эта линия бизнеса не является ключевой, вообще откажутся от этого продукта. Если её объёмы упадут, например в два раза, - некоторые страховщики попытаются вывести инфраструктуру в самостоятельный бизнес, поскольку объёмы уже не смогут её поддерживать, либо её поддержание в соответствующих рамках будет связано с высокими финансовыми затратами.

Фактически введение обязательного медицинского страхования с налогообложением работодателей в условиях продолжающегося экономического спада и без вовлечения страхового рынка в обязательное медицинское страхование очень сильно ударит по рынку добровольного. Если пойдёт экономический подъём - добровольное вполне может сохранить свои объёмы даже при описанных условиях. Существенным образом может поддержать рынок добровольного освобождение его страховых премий от налогообложения по аналогии с платными медицинскими услугами. Но наилучшие перспективы у этой линии бизнеса - если будет достигнута синергия добровольного и обязательного видов страхования. А это будет возможно только при конкурентном рынке обязательного медицинского страхования.  

 Акентьев:

 - Сейчас  добровольное медицинское страхование - это больше имиджевый продукт, убыточность по нему составляет порядка 70-80 %, если учесть демпинг некоторых компаний и постоянно сдерживаемые тарифы, которые не поднимаются по этому виду несколько лет. На фоне введения обязательного медицинского страхования добровольное может сойти на нет. Позволить себе его смогут лишь состоятельные граждане либо сотрудники крупных компаний, получающих медицинскую страховку в качестве социального пакета. Перспектива развития добровольного медицинского страхования пока туманна. Пока мы не увидим конкретную модель обязательного медицинского страхования, трудно прогнозировать дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования.

Ляззат БУРАНБАЕВА, председатель правления АО МСК «Архимедес Казахстан»
Владимир АКЕНТЬЕВ, заместитель председателя правления АО СК «Коммеск-Омiр».
Источник: Журнал «Рынок страхования» Июль-август 2014