Саморегулирующаяся система с четкими правилами и внешним контролем государства — такой представляется оптимальная система обязательного медицинского страхования доценту кафедры «Зарубежное здравоохранение» КазНМУ им. С. Асфендиярова Болату Жантуриеву.
— Болат, почему, как вы думаете, власти Казахстана вернулись к идее обязательного медицинского страхования?
— Системы здравоохранения всех стран мира испытывают значительные глобальные вызовы, которые выражаются в первую очередь в демографическом дисбалансе — старение населения, увеличение продолжительности жизни, недостаточной доступности и дороговизне медицинских услуг, а также необходимости использования новых, более дорогих технологий и лекарственных средств. В ближайшие 30–40 лет число пожилых людей и людей преклонного возраста превысит число тех, кому меньше 15 лет. Это наряду с ростом стоимости медицинских услуг за счет применения все более новых и дорогостоящих методов лечения, дорогих препаратов, а также общим повышением уровня жизни является огромной финансовой нагрузкой для бюджета государства.
Все эти факторы актуальны идля отечественного здравоохране ния. Государственные расходы на медицину в Казахстане постоянно растут начиная с 2000-х годов. Денег выделяется все больше, а качество медицинской помощи оставляет желать лучшего.
— По каким параметрам можно оценить здравоохранение страны?
— Это, безусловно, продолжительность жизни, уровень общей смертности, особенно материнской и детской смертности, уровень социально значимых заболеваний. Здесь мы сильно уступаем развитым странам. По туберкулезу, стыдно сказать, у нас почти 100 случаев на 100 тысяч населения. В Европе самые низкие показатели: Австрия, Франция, Греция — 4 случая, Израиль — 6 случаев, Бельгия, Финляндия — 8 случаев на 100 тыс. населения. Даже в соседних странах СНГ этот показатель гораздо ниже: в России, Белоруссии, Украине — около 70, Армении — около 55, Туркмении — 74 случая заболевания туберкулезом на 100 тысяч человек. Остается высоким также уровень материнской и детской смертности.
Таким образом, в настоящее время перед правительством Казахстана встает дилемма: как реформировать систему здравоохранения, чтобы она выполняла свои функции более качественно, эффективно и в то же время менее затратно. Государственная система здравоохранения (система Семашко-Бевериджа), которая действует в настоящее время в Казахстане, подразумевает, что государство является главным покупателем и поставщиком медицинских услуг. При этом ресурсы, которых, как правило, мало, распределяются централизованно и достаточно усреднено на основе государственных нормативов и смет, что в целом не вполне соответствует принципам рыночной экономики.
Притчей во языцех стала система обслуживания в государственных медучреждениях. Финансовые ресурсы, выделяемые на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, недостаточны и используются неэффективно, что вынуждает население во многих случаях доплачивать буквально за все услуги. Таким образом, на мой взгляд, рынок берет свое и мы доплачиваем до реальной рыночной стоимости медицинских услуг.
— Благодаря наличию параллельно частного рынка медицинских услуг у нас существует возможность выбора медицинских центров и специалистов. Не ошибусь, если скажу, что у каждого из нас есть определенный круг врачей различного профиля, которым он готов платить, потому что им доверяет. В государственных поликлиниках даже за плату зачастую результата не получишь.
— Вы вскрыли одну из проблем нашей медицины: низкий уровень оплаты медицинских работников. Де-юре в государственных учреждениях он очень низкий. Де-факто существует другая ситуация, когда пациент и его родственники вынуждены доплачивать медицинскому персоналу государственных медучреждений за те услуги, за которые по факту уже заплатило государство. Но тут можно говорить о так называемой коррупционной составляющей. Не секрет, что уровень коррупции в медицине — один из самых высоких в стране. Но дело не только и не столько в этом. Посмотрите, чем занимаются врачи, например, в поликлиниках: они просто завалены валом работы, огромным количеством отчетов. Отчасти это вызвано переходом на новую модель врача — так называемого врача общей практики, который по логике должен быть компетентен и лечить до 90% всех заболеваний. Это мировая практика, и нам надо следовать ей.
Однако здесь добавляется еще одно звено — плохой менеджмент. Это системная проблема всего нашего здравоохранения, и она пронизывает всю систему сверху донизу. По логике для управления бизнес-процессами совсем не нужен такой огромный объем документа ции, который ежедневно спускают Минздрав и областные управления здравоохранения медицинским организациям. Они во многих случаях дублируют, а иногда и противоречат друг другу. Должен быть четкий перечень индикаторов, разумных критериев, которые могут характеризовать работу врача, сестер и медицинской организации в целом.
Но существующая бюрократическая система — а только такая и возможна, когда деньги дает централизованно государство — плодит и плодит циркуляры, потому что единственный конечный продукт у чиновников — это бумага. Государство платит медицинской организации за оказанные услуги, само назначает руководителей этих организаций и само их проверяет. В конечном итоге топ-менеджеры государственных медицинских учреждений полностью зависят от вышестоящего руководства и практически никоим образом не зависят от потребителяпациента. Если выразиться языком бизнеса, то согласно модели Портера потребитель, как одна из пяти конкретных сил рынка, не действует на них. В итоге врачу некогда, да и нет стимула качественно обслуживать больных. А качество в медицине приравнивается к безопасности. Поэтому мы идем в частную клинику, где нет такой нагрузки на врача, нет такого объема требуемой документации, где действуют законы рыночной конкуренции и есть кровная заинтересованность в клиенте, так как он приносит деньги.
— Сможет ли изменить такое положение дел обязательное медицинское страхование?
— При обязательном медицинском страховании, или так называемой социально-страховой модели Бисмарка, роль государства сводится к общему руководству; оно устанавливает общие правила, критерии игры. Также оно выступает в роли гаранта при удовлетворении потребности большей части населения в медицинской помощи, независимо от уровня доходов и не нарушая принципов рыночной экономики.
В частности, в Германии, Франции, Австрии, Бельгии, Канаде, Израиле и т.д., где существует ОМС, создаются так называемые «больничные кассы», по сути это финансовые учреждения, все они работают по одним правилам и примерно по одинаковым тарифам. В чем преимущество этой системы: страховщик четко отслеживает все финансовые потоки, затраты; имеется эффективный менеджмент.
Проблемы нашего здравоохранения связаны не только и не столько с нехваткой денег, но в первую очередь с качеством управления: плохо поставлен менеджмент, в частности финансовый. Спросите любого главного врача, сколько ему нужно денег; скорее всего, ответ будет «чем больше, тем лучше». Поэтому многие главные врачи государственных учреждений не могут работать руководителями в частых клиниках —
менталитет нерыночный. Никто не просчитывает себестоимость медицинских услуг. И не только в государственных клиниках, но и в частных, цены берут с потолка, не обосновывая структурой затрат.
Мы должны понимать, что медицина в будущем — одна из самых прибыльных отраслей. Например, в США, где существует система частной медицины, общие расходы на здравоохранение составляют около 2,5 трлн долларов в год, что превышает их военный бюджет. Значит, в медицину должна прийти новая генерация менеджеров со знанием современной экономики, финансов, управления человеческими ресурсами, коммуникативными навыками, нацеленная не только на получение прибыли, но и на предоставление эффективных, социально значимых услуг по приемлемым ценам.
— Хотелось бы, чтобы они были нацелены и на результат лечения. Как может повлиять ОМС на качество медицинских услуг?
— Если контролировать медучреждения будет не государство, а частные страховщики, то, думаю, это позитивно скажется на уровне медобслуживания, потому что страховые компании будут отстаивать интересы клиента; контролировать расход средств, а значит, эффективность лечения: ведь чем дольше человек остается нетрудоспособным, тем больше за него приходится платить. Страховщик выберет своими партнерами клиники и медцентры с хорошей репутацией, грамотным менеджментом и эффективными бизнес-процессами. Значит, другие учреждения и медработники должны будут подтягиваться, чтобы не терять свои заработки.
— Это возможно при условии, что частные страховые компании станут операторами ОМС. Однако правительство предлагает модель ОМС, при которой страховые взносы будут аккумулироваться в единой государственной организации.
— В этом скрыт очень большой риск.
Здесь напрашивается аналогия с пенсионной системой. Когда было несколько частных фондов, существовала конкуренция, у вкладчиков был выбор; одним словом, это был рынок. Сейчас, с созданием ЕНПФ, этого не будет. То же самое может произойти и в случае организации единого государственного страхового фонда. Лучше создать пул частных страховщиков под контролем государства.
Нужна социально-страховая система: го сударство должно обеспечить бесплатное лечение социально значимых болезней, «скорую помощь», медицинскую помощь старикам, инвалидам, безработным, другим малоимущим слоям населения, а также детям. В то же время первичную медико-санитарную помощь, стационарное лечение можно поэтапно переводить на ОМС. У нас должна быть дорожная карта введения ОМС. Я не сторонник единого оператора обязательного медицинского страхования, потому что, учитывая казахстанский менталитет, будет много желающих «нагреть» на этом руки. Лучше всего, конечно, была бы модель государственно-частного партнерства: жесткие критерии отбора игроков — частных страховых компаний при контроле со стороны государства.
Источник: Журнал «Рынок страхования» Июль-август 2014