Профессиональная ответственность медицинских работников: гарантирование или страхование?

  Объёмов - нет, а интерес у страховщиков - есть!

Главой государства Республики Казахстан в статье “Социальная модернизация Казахстана: Двадцать шагов к Обществу Всеобщего Труда” было поручено проработать вопрос внедрения в Республике Казахстан обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников за причинение ущерба здоровью гражданина при отсутствии небрежного или халатного отношения со стороны медицинского работника. Тема эта уже больше года активно обсуждается профессиональным медицинским сообществом, которое насчитывает более 30 ассоциаций медицинских работников, и дочерними структурами Министерства здравоохранения Республики Казахстан как основным разработчиком законопроекта.

За всё это время концепция претерпевала немало изменений и появлялась в различных вариациях, которые предлагались для рассмотрения экспертам страхового рынка. Но, поскольку слово «страхование» в этих проектах никак не затрагивало прямые интересы страхового рынка, то и отношения ко всем инициативам у страховщика было как у стороннего наблюдателя. А вот в преддверии обсуждения проекта Закона об обязательном медицинском страховании, в котором предполагается самое непосредственное участие страховых компаний, пройти мимо очередной инициативы медицинского сообщества никак не получается. Речь идёт о "гарантировании профессиональной ответственности медицинских работников", как это называют чиновники Минздрава, подменяя таким образом классическое понятие «страхование профессиональной ответственности».

А начались все эти разговоры об актуальности гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников из-за роста количества жалоб на качество оказываемых медицинских услуг. По статистике в 2011 году в Минздрав поступило более 2,5 тысячи жалоб от пациентов, из которых 29 % признаны обоснованными. Только за первое полугодие 2012 года поступило 5,2 тысячи жалоб от пациентов и из них признаны обоснованными 50 %. При этом Минздрав отмечает, что судебные разбирательства по рассмотрению жалоб пациентов на качество медицинской помощи всё чаще завершаются в пользу пациентов. Это означает, что медицинские организации либо медицинские работники стали выплачивать значительные материальные компенсации. Причём чиновники от здравоохранения считают, что значительные выплаты по судебным искам свидетельствуют не о низком качестве оказания медицинских услуг, а о развитии правовой культуры граждан и желании отстаивать свои права.

 Таблица. Количество судебных исков на качество предоставляемых медицинских услуг по гражданским делам с 2011 года по I полугодие 2013 года

*- указывается доля удовлетворённых требований от заявленных.

Источник: данные Генеральной прокуратуры Республики Казахстан.

 Действительно, по данным Генеральной прокуратуры Республики Казахстан (см. таблицу)  наблюдается практически двукратный ежегодный рост заявленных исковых требований и в количественном, и суммовом выражении, а вот количество удовлетворённых требований не превышает 4 % от общего количества заявленных. При этом большую долю в заявленных исковых требованиях составляют суммы возмещения морального вреда, которые удовлетворяются судами в среднем не более чем на 5 % от первоначальной суммы иска. Фактический материальный ущерб, который при подаче исковых требований должен подтверждаться документально, также не всегда удовлетворяется судами.

Учитывая несовершенство нашей судебной системы и значительную стоимость качественной юридической помощи на первоначальном этапе, можно сказать, что обращение пострадавшего от некачественной медицинской помощи в суд - это уже «крик души», который никаким другим способом «унять» невозможно. То есть это самые крайние случаи, которые в рабочем порядке медработники не смогли "развести" на месте. А по факту случаев оказания некачественной медицинской помощи, которые имели негативные последствия для пациента, - гораздо больше, чем говорит официальная статистика.

Со статистикой всё понятно. Возникает вопрос: "А причём же здесь интересы страховщиков?" А всё очень просто. Когда медицина у нас частично бесплатная или пациент сам оплачивает своё лечение, то по вопросам некачественного обслуживания сейчас ответственность несёт медучреждение или медработник. А вот когда будет введена обязательная страховая медицина и страховщик будет выступать в роли плательщика за медицинское обслуживание своих страхователей, то у медучреждения и медработника будет большой соблазн не только «перелечить пациента», как это происходит в некоторых случаях уже сейчас, но и решить часть проблем, связанных с исправлением своих «косяков» за счёт страховщика. Вот тут и обозначается интерес страховщика, который готов отвечать только по своим обязательствам и управлять рисками своего бизнеса, а не выступать в роли «вечно дойной коровы». Очевидны контраргументы чиновников от здравоохранения - "Так вот для этого нам и нужно гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников". Но гарантирование гарантированию - рознь. Чтобы не быть голословным, посмотрим на основные концептуальные подходы, которые Минздрав предлагает заложить в систему гарантирования, и попытаемся оценить риски как для системы здравоохранения, так и для граждан, которые доверяют своё здоровье и жизнь этой системе. Цитаты оригинального текста положений концепции и авторские комментарии позволят представить реальную картину.

 Принципы и содержание

Согласно подпункту 11 пункта 1 статьи 182 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года “О здоровье народа и системе здравоохранения” медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ответственности за причинение ущерба здоровью гражданина при отсутствии небрежного или халатного отношения со стороны медицинского работника. В соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 88 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года “О здоровье народа и системе здравоохранения” граждане имеют право на возмещение вреда, причинённого здоровью неправильным назначением и применением медицинскими работниками лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

В этой связи целесообразным является вопрос об обязательном гарантировании ответственности медицинских работников за причинение вреда жизни или здоровью пациента при осуществлении медицинской деятельности. Такой подход позволит обеспечить защиту имущественных интересов пациентов и медицинских работников.

Для реализации гарантированных государством прав необходимо их дальнейшее развитие посредством внедрения нового вида общественных отношений обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников.

В результате возмещение причинённого ущерба здоровью пациента при отсутствии виновных действий со стороны медицинского работника будет покрываться за счёт организации, которая будет гарантировать ответственность медицинского работника, что соответствует реализации прав как граждан, так и медицинских работников.

Данные меры будут реализованы нормами нового закона, который позволит реализовать основополагающие принципы доктрины здравоохранения Казахстана в части ответственности за вред, причинённый здоровью пациента, наполняя этот принцип реальным содержанием.

Уже с самого начала в части ответственности за вред, причинённый здоровью пациента, возникает серьёзный вопрос по поводу наполнения этого принципа реальным содержанием. Если гражданину по закону гарантируется возмещение вреда, причинённого здоровью неправильным назначением и применением медицинскими работниками лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, то предлагаемая концепция почему-то сразу ограничивает возможности пациентов по возмещению вреда только при отсутствии виновных действий со стороны медицинского работника. А как будет решаться вопрос компенсации ущерба во всех остальных случаях? Каким же образом граждане должны реализовывать свои права в случае, если не установлена вина конкретного медработника, а ущерб здоровью является результатом «коллективного творчества», отсутствием необходимого оборудования, неправильным использованием или его поломкой в самый ответственный момент, некачественными медикаментами или ещё чем-нибудь, что не зависит от конкретного медработника?

К сожалению, дальнейшие положения концепции не только не отвечают на поставленные вопросы, но и пытаются сузить круг ответственности медработников, ограничивая случаи, когда пациент может рассчитывать на получение компенсации.

 Нет вины – нет компенсации

Введение гарантированного обеспечения профессиональной ответственности лишь подразумевает, что пациенту будет компенсироваться вред в случае допущения профессиональной ошибки со стороны медицинского работника, а вред, причинённый действиями иных работников медицинской организации, а также вред, причинённый вследствие иных (кроме профессиональной ошибки) причин, компенсации не подлежит. Под профессиональной ошибкой понимается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Кроме того, следует отметить, что компенсации подлежат лишь случаи причинения вреда здоровью пациента, которые относятся к категории предотвратимых случаев.

Следует привести следующий пример, который можно отнести к предотвратимым случаям причинения вреда здоровью пациента: повреждение голосового нерва во время оперативного вмешательства на щитовидную железу. В данном случае повреждение голосового нерва подлежит компенсации, поскольку данное осложнение считается предотвратимым.

Компенсируемым случаем также является осложнение в виде неправильно сросшегося перелома вследствие некачественного рентгеновского снимка в результате износа оборудования, когда медицинский работник не смог диагностировать перелом кости.

При интубационной анестезии и ларингоскопии пациент может получить повреждение дентального моста в нижней челюсти. Во время интубации есть маленькая, но известная вероятность риска повреждения зубов. Если повреждение возникло при нормальных условиях, компенсация оплачивается и считается предотвратимым случаем. Если же процедура интубации была осложнена индивидуальными анатомическими дефектами организма или другими условиями, то риск возникновения повреждения возрастает. В таких случаях дентальное повреждение расценивается как непредотвратимое, так как интубация была выполнена необычным способом с учётом индивидуальных особенностей организма и не подлежит компенсации.

 Одним словом, если пациент сможет найти ответственного за причинённый ущерб медработника и при этом докажет, что ошибка врача имела место как "добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла", направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента, то, возможно, он и получит компенсацию, если, конечно же, его случай можно будет отнести к категории предотвратимых случаев. Такой подход при определении «страхового случая», как говорят на своем профессиональном языке страховщики, очень напоминает старый и расхожий анекдот: «Идеальный муж - это слепо-глухо-немой капитан дальнего плавания». В общем при таком подходе чиновники Минздрава реально «улучшат» официальную статистику по выплатам из организации, которая будет гарантировать ответственность медицинского работника, но количество судебных исков не уменьшится, поскольку у пациентов всегда остаётся закрепленная законом возможность защитить свои гражданские права в суде и граждане будут ею пользоваться.

Поэтому на фоне реального ограничения прав пациентов дальнейшие заявления по поводу равенства защиты прав как медицинского работника, так и гражданина и декларирование принципов справедливости при определении размера возмещения причинённого вреда здоровью пациента не выдерживают никакой критики.

 Международный опыт: только лучшее

Перечень медицинских специальностей, которые подлежат гарантированию профессиональной ответственности, утверждается уполномоченным органом в сфере здравоохранения. Введение системы обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников повысит качество медицинской помощи в Республике Казахстан и в целом окажет влияние на позицию Казахстана в международных рейтингах.

Основными принципами обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников являются:

1)    обязательность участия субъектов здравоохранения в системе гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников;

2)    обеспечение прозрачности системы обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников;

3)    равенство защиты прав как медицинского работника, так и гражданина;

4)   справедливость при определении размера возмещения причинённого вреда здоровью пациента;

5)    мирное разрешение споров (до судебного), возникающих вследствие медицинской ошибки;

6)   снижение рисков, связанных с функционированием системы обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников.

Таким образом, для внедрения данной системы предполагается создание некоммерческой организации в организационно-правовой форме акционерного общества. Данная организация будет выполнять функции по гарантированию профессиональной ответственности медицинских работников. Учредителем и единственным акционером организации, осуществляющей обязательное гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников, будет Правительство Республики Казахстан. Государственный надзор за деятельностью организации по обязательному гарантированию профессиональной ответственности медицинских работников осуществляется уполномоченным органом в области здравоохранения. Государственный контроль за выполнением обязательства по заключению договора обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников осуществляется уполномоченным органом в области здравоохранения. Объектами обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников выступают субъекты здравоохранения всех ведомств, а также частного сектора на всей территории Республики Казахстан.

Для выполнения основных задач организация, осуществляющая обязательное гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников, выполняет следующие функции:

1) выплачивает гарантийное возмещение за причинение ущерба здоровью гражданина при отсутствии небрежного или халатного отношения со стороны медицинского работника;

2) ведёт реестр субъектов здравоохранения системы обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников;

3) инвестирует собственные активы;

4) формирует специальный резерв, предназначенный для выплаты гарантийного возмещения;

5) проводит семинары, лекции, тренинги для медицинских работников с целью снижения риска возникновение профессиональных ошибок;

6) проводит программы с целью снижения риска возникновения профессиональных ошибок.

Каким образом гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников будет способствовать повышению качества медицинской помощи, непонятно, но совершенно ясно, что сообщество медицинских профессионалов готово нести ответственность только за добросовестных своих членов. Если страховаться должны все поголовно, то кто же ответит за недобросовестных и непрофессиональных медработников? Уже понятно, что в рамках предлагаемой концепции гражданские права пациентов ограничены серьёзным образом, но теперь получается, что и права медицинских работников защищены не в полной мере. Одними семинарами и лекциями про то, как делать не надо, этих проблем не решить.

В соответствии с изученным отечественными чиновниками от здравоохранения международным опытом для понимания направления развития системы гарантирования профессиональной ответственности медработников в Казахстане серьёзным образом рассматривался такой критерий, как источник финансирования. В связи с этим первоначально рассматривались две различные модели: рыночная модель и социальная модель, а также пути реализации - по страховому пути и по пути гарантирования.

В странах, где большинство медицинских услуг финансируется за счёт государства, как правило, медицинские работники в меньшей степени полагаются на частный рынок страхования профессиональной ответственности. Соответственно в таких государствах функционирует социальная модель страхования профессиональной ответственности медицинских работников, которая предполагает большую ответственность со стороны государства в части финансирования и управления системой страхования, которая осуществляется с помощью одного централизованного агента - фонда. Одним из примеров социальной модели страхования является модель Швеции, которая была введена в 1975 году. В Швеции Ассоциация по страхованию пациентов предоставляет услуги по страхованию ответственности медицинских работников.

Другим примером служит модель, функционирующая в Канаде. Канадская медицинская ассоциация по защите медицинских работников - это некоммерческая медицинская ассоциация по гарантированию ответственности своих членов, которая была основана в 1901 году. Ассоциация предоставляет услуги по обучению, консультации, юридической защите и выплате компенсации 95 % практикующих врачей в Канаде, которые являются её членами.

В странах, где частная практика предоставления медицинских услуг превалирует над государственной, частные рынки играют большую роль в осуществлении страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Примером рыночной модели служит модель страхования Германии. На рынке Германии функционируют около 10 частных страховых компаний, которые предоставляют услуги по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. Местное законодательство обязывает поставщиков медицинских услуг приобретать соответствующий страховой полис.

Другим критерием различия моделей страхования ответственности работников здравоохранения выступает практика обвинения медицинского работника и применения в отношении его каких-либо взысканий. Согласно данному критерию выделяют: систему «вины» и систему «без вины». В большинстве стран Организации экономического сотрудничества и развития(далее - ОЭСР) медицинская халатность оценивается на основе разработанной и широко используемой в законодательстве и в судебной практике интерпретации «вины». Система «вины» предполагает, что при обоснованности жалобы пациента для виновного медицинского работника наступают определённые неблагоприятные последствия: штрафные санкции, выговор, обучение, повышение квалификации, лишение лицензии и др. Система "вины" в силу своей специфики для применения санкций в отношении медицинского работника требует наличия судебного решения. Данная модель успешно осуществляется в США, Японии, Великобритании, в Канаде и в ряде других стран, где распространены рыночные механизмы финансирования здравоохранения.

Альтернативой системе «вины» выступает система «без вины». Эта система функционирует в ряде стран ОЭСР и основана на системе компенсации "без вины". В этих странах оценка ответственности медицинских работников судом не является предварительным условием для предоставления компенсации пострадавшим пациентам. Для осуществления компенсации достаточно наличие самой травмы или факта того, что эта травма могла бы быть предотвратима. Компенсация пострадавшим пациентам финансируется из частных источников через коммерческие и некоммерческие страховые организации (в Дании, Финляндии) или государством (в Швеции и Новой Зеландии), то есть где распространены государственные механизмы финансирования здравоохранения.

На основе предложенной информации о международном опыте разграничение сфер функционирования моделей предельно ясно. А что же предлагается внедрить в Казахстане?

 Кто платит, а кто отвечает?

Механизмом реализации являются договорные отношения, в результате которых будет заключен договор обязательного гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников. Договор заключается между субъектом здравоохранения и организацией по гарантированию профессиональной ответственности медицинских работников. Договор заключается в отношении медицинских сотрудников - субъектов здравоохранения, которые состоят в трудовых отношениях с соответствующим субъектом здравоохранения.

Размер обязательного взноса по обязательному гарантированию профессиональной ответственности медицинских работников распределяется между субъектом здравоохранения и медицинским работником на солидарных условиях: 50 % - субъектом здравоохранения и 50 % - медицинским работником.

Размер и порядок уплаты взносов субъектами здравоохранения определяются органом управления организации, осуществляющей обязательное гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников.

 Интересный получается симбиоз на основе изученного международного опыта: предполагается ответственность врачей, а договор заключает медицинское учреждение, которое трудоустраивает этих врачей, причём ответственность полностью возлагается на медработника, а половину обязательного взноса наравне с медработником уплачивает медучреждение. Довольно странная получается роль медучреждения - поделиться с медработников небольшими деньгами в виде половины обязательного взноса и ни за что не отвечать. И что самое интересное, тот механизм, который предлагается внедрить, почему-то называют социальной моделью. Но позвольте спросить, а как же будет работать при внедрении страховой медицины основной принцип социальной модели, когда большинство медицинских услуг должно финансироваться за счёт государства? Поскольку внедрение страховой медицины в Казахстане - вопрос одного-двух лет, то и думать нужно не о сегодняшнем дне, а как минимум с расчётом на ближайшую перспективу.

Декларируемые принципы справедливости при определении размера возмещения причинённого вреда здоровью пациента, также вызывают серьёзное недоверие, когда речь заходит о лимитах ответственности.

 Сколько стоит жизнь пациента?

Размер гарантированной выплаты предлагается по аналогии с действующим Законом от 1 июля 2003 года № 446-II “Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств”, определяющим выплату следующим образом (Статья 24 данного Закона).

Предельный объём ответственности страховщика по одному страховому случаю (страховая сумма) составляет (в месячных расчётных показателях):

1) за вред, причинённый жизни или здоровью каждого потерпевшего и повлекший смерть, - 1000 ;

2) за установление инвалидности I группы - 800, II группы - 600, III группы - 500, «ребёнок-инвалид» - 500;

3) за увечье, травму или иное повреждение здоровья без установления инвалидности - в размере фактических расходов на амбулаторное и (или) стационарное лечение, но не более 300.

Размер страховой выплаты за каждый день стационарного лечения должен составлять не менее 10 месячных расчётных показателей.

В рамках системы гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников предполагается досудебное урегулирование конфликта (рассмотрение жалобы и принятие решения по ней) с привлечением независимых экспертов и выплаты компенсации за причинение ущерба здоровью гражданина при отсутствии небрежного или халатного отношения со стороны медицинского работника.

 Странно, что при декларировании приверженности принципам социальной модели в итоге, когда речь заходит о том, что должен получить пострадавший пациент, авторы концепции прибегают к аналогиям, которые применяются в классическом рисковом страховании. При этом за основу берётся закон, самый «безобидный» в части компенсации и не самый социально справедливый. Если по вине врача человек стал инвалидом и утратил трудоспособность, то кто возместит ему утраченный заработок? Инвалид получит разовую выплату в части компенсации по гарантированной ответственности врача, а дальнейшая его судьба будет решаться государственными органами опеки? Но тут нужно предупредить, что у пострадавшего гражданина вне зависимости от того, получил ли он по системе гарантирования ответственности медработника разовую компенсацию или нет, всегда остаётся по гражданскому законодательству право взыскать в судебном порядке с виновного медработника сумму фактического ущерба и утраченного заработка. Можно ли в таком случае считать предлагаемый механизм работоспособным?

 Заключение

Гарантирование или страхование: что эффективнее?

Наступил момент, когда можно было бы произнести классическую фразу: «Занавес!» и закончить обсуждение. Но всё-таки предложим своё видение некоторых вопросов, которое основано отчасти на международном опыте, а в большей степени - на анализе отечественной практики страхования и гарантирования.

1.  Для эффективного функционирования системы здравоохранения в целом и улучшения качества обслуживания прежде всего нужно говорить об ответственности медучреждений, а не отдельных медработников по следующим причинам:

- В случае ответственности медучреждения решается вопрос о коллективной ответственности, когда степень вины отдельного медработника в причинении ущерба пациенту не равна 100 % и невозможно оценить степень вины каждого медработника, который так или иначе участвовал в нанесении ущерба пациенту.

- Лимит ответственности медучреждения значительно выше, чем лимит ответственности отдельного медработника, который может быть виновен в нанесении ущерба нескольким пациентам одновременно. В случае ответственности медучреждения есть вероятность удовлетворения требований всех пострадавших пациентов, а в случае ответственности медработника не все пострадавшие смогут рассчитывать на получение компенсации.

2.  Определение ответственности по принципу «без вины», которое к тому же ещё имеет и не принятое в международной практике, а собственное толкование, серьёзным образом ограничивает возможности предъявления претензий пациентом на получение компенсации при нанесении ущерба. Размытость определений добросовестного заблуждения медицинского работника и категории предотвратимых случаев, а также несоответствие условий финансирования отечественной системы здравоохранения и приводимых примеров из международной практики уже на этапе обсуждения может свидетельствовать о неработоспособности предлагаемой системы гарантирования. Кроме того, предлагаемая концепция никак не оговаривает компенсацию в случае безусловной вины или умышленных действий со стороны медучреждения или медработника, хотя именно случаи небрежного отношения и послужили толчком к обсуждению гарантирования ответственности медработников (случаи массового заражения детей гепатитом С и ВИЧ-инфекцией).

3.  Когда речь заходит о здоровье, а фактически это напрямую связано с трудоспособностью, то говорить о каком-то моральном ущербе и разовых компенсациях - означает оставить пострадавшего в случае получения инвалидности один на один с его проблемами или на попечение государства. Если говорить о полноценной ответственности медработников и медучреждений за причинённый ущерб, то правильнее брать за основу принципы, заложенные в законодательстве об ответственности работодателя за причинение вреда работнику на производстве. То есть не разовая, а аннуитетная ответственность в сумме утраченного заработка или какого-то среднего лимитированного дохода, а также возмещение фактических расходов на реабилитацию будет более социально справедливым подходом в решении вопроса компенсации пострадавшему пациенту.

4.  Вопрос повышения качества медицинских услуг можно будет решить только тогда, когда «некачественные» медучреждения будут вынуждены платить за гарантирование своей профессиональной ответственности значительные суммы взносов, которые будут выше, чем для «качественных». Только дифференцированным подходом к расчёту взносов медучреждений в систему гарантирования можно будет добиться улучшения качества медицинских услуг и стимулировать медучреждения к найму качественного медперсонала, закупу качественных лекарственных препаратов и постоянному повышению квалификации медицинских работников с целью снижения риска возникновения профессиональных ошибок. Если учесть тот факт, что частной медицинской практики (клиники одного врача) в Казахстане практически нет и деятельность медицинских учреждений лицензируется, то обеспечить охват и контроль гарантирования ответственности медучреждений будет гораздо проще, чем выстроить эту систему в отношении отдельных медработников.

5. Учитывая перспективу перехода отечественного здравоохранения на принципы страхования, всё же следует подумать о внедрении не системы гарантирования, а системы страхования ответственности, которая предполагает более серьёзный подход к формированию и актуарному расчёту резервного фонда, управлению активами фонда и обеспечению сохранности средств фонда по примеру финансовых учреждений.

Журнал "Рынок страхования", январь 2014 г.