10.5.1. Инвалидность

Если в течение одного года со дня несчастного случая в результате него наступает необратимое ухудшение физического или психического состояния застрахованного (инвалидность), то ему выплачивается страховое возмещение в форме определенной денежной суммы, размер которой зависит от степени утраты трудоспособности.

Столь широкое определение понятия инвалидности выбрано не случайно. С одной стороны, под него подпадает ухудшение всех функций организма человека. С другой стороны, такое определение можно использовать в отношении застрахованных лиц всех возрастных групп независимо от характера их деятельности.

Инвалидность должна быть установлена врачом в течение трех месяцев по истечении одного года после наступления несчастного случая, о чем страхователь обязан заявить страховщику в установленном порядке. Размер страхового возмещения по инвалидности определяется степенью утраты трудоспособности.

Страховые компании разрабатывают таблицы коэффициентов, по которым можно рассчитать степень утраты трудоспособности застрахованным лицом исходя из полной потери или наступления окончательной функциональной непригодности различных частей тела и органов чувств (Gliedertaxe). В зависимости от установленной степени утраты трудоспособности, выраженной в процентах, застрахованному выплачивается соответствующая часть страховой суммы, согласованной в договоре страхования от несчастных случаев.

Следовательно, в случае установления инвалидности в результате несчастного случая наступает ответственность страховщика по выплате страхового возмещения. По достижении застрахованным лицом пенсионного возраста (65 лет) ему назначается рента (пенсия).

Размер страховых выплат определяется исходя из:

·         степени утраты трудоспособности;

·         страховой суммы, согласованной в договоре страхования от несчастных случаев.

Коэффициенты расчета утраты трудоспособности при полной потере или функциональной непригодности частей тела и органов чувств

 

Полная потеря или окончательная функциональная непригодность части тела или органа чувств	Коэффициент утраты трудоспособности, %
Один глаз	50
Слух одного уха	30
Обоняние	10
Вкусовые ощущения	5
Одна рука в плечевом суставе	70
Одна рука выше локтевого сустава	65
Одна рука до локтевого сустава	60
Кисть одной руки	55
Один большой палец кисти руки	20
Один указательный палец кисти руки	10
Один палец кисти руки: средний, безымянный или мизинец	5
Одна нога выше середины бедра	70
Одна нога до середины бедра	60
Одна нога до колена	50
Одна нога до середины голени	45
Одна стопа в голеностопном суставе	40
Один большой палец ноги	5
Один любой другой палец ноги	2

 

На практике в 80 % случаев степень утраты трудоспособности (степень инвалидности) определяется по таким таблицам. В случаях, не включенных в таблицу, например при черепно-мозговых травмах в результате несчастного случая, коэффициент утраты трудоспособности рассчитывается в зависимости от степени телесных и психических повреждений, установленной медицинским учреждением.

В случае смерти застрахованного, наступившей в течение одного года после даты несчастного случая по причине, не связанной с последствиями несчастного случая, или наступившей по любой другой причине по истечении одного года после несчастного случая, страховщик выплачивает страховое возмещение в размере, соответствующем последнему установленному при жизни застрахованного коэффициенту утраты трудоспособности.

Пример 1:

Домохозяйка г-жа Зоммер, заключила договор страхования на случай инвалидности. Страховая сумма по договору составляет 250 000,00 евро.

Пользуясь хлеборезкой, она отрезала себе большой и указательный пальцы левой руки. Вследствие нанесенных порезов функциональная пригодность среднего, безымянного пальцев и мизинца сократилась на 50 %.

Размер страхового возмещения будет определяться по таблице коэффициентов утраты трудоспособности следующим образом:

За полную потерю одного большого пальца кисти руки:

20 % = 50 000,00 евро

За полную потерю одного указательного пальца кисти руки:

10 % = 25 000,00 евро.

Частичная функциональная непригодность среднего пальца кисти руки

1/2 от 5 % = 2,5 % = 6 250,00 евро.

Частичная функциональная непригодность безымянного пальца кисти руки:

1/2 от 5 % = 2,5 % = 6 250,00 евро

Частичная функциональная непригодность мизинца кисти руки:

1/2 от 5 % = 2,5 % = 6 250,00 евро

Суммарный коэффициент нетрудоспособности = 37,5 %

Общая сумма страховой выплаты = 93 750,00 евро.

Пример 2:

Строительный рабочий г-н Ридер заключил договор страхования на случай инвалидности. Страховая сумма составляет 150 000,00 евро.

В результате аварии на стройке ему придавило обе ноги и правую руку. Медицинским учреждением было установлено снижение функциональной пригодности правой ноги на 7/10 и правой руки - на 1/5. Кроме того, была произведена ампутация большого пальца левой ноги.

Застрахованному будет выплачено страховое возмещение в следующем размере:

Частичная функциональная непригодность правой ноги:

7/10 от 70 % = 49 % = 73 500,00 евро

Полная потеря большого пальца левой ноги:

5 % = 7 500,00 евро

Частичная функциональная непригодность кисти правой руки:

1/5 от 55 %= 11 % = 16 500,00 евро

Суммарная нетрудоспособность:

65 % = 97 500,00 евро.

Сопутствующие заболевания и недуги

Если застрахованный уже имел инвалидность и в результате несчастного случая наступило увеличение степени функциональной непригодности того же органа или усиление имевшегося ранее психического расстройства, то выплаты по страховому случаю рассчитываются следующим образом. Например:

Результат несчастного случая - потеря левой руки - 70 %

Степень функциональной непригодности левой руки до несчастного случая - 15 %

Коэффициент утраты трудоспособности для выплаты страхового возмещения (70-15) - 55 %

Если в результате несчастного случая произошло нарушение анатомической и физиологической целостности организма человека, не предусмотренное таблицей расчета коэффициентов утраты трудоспособности, то степень инвалидности определяется по каждому случаю в отдельности исходя из конкретных обстоятельств.

Пример:

В результате произошедшего с застрахованным несчастного случая наступила полная функциональная непригодность одной ноги, что соответствует коэффициенту утраты трудоспособности в 70 %. Однако было установлено, что утрата функциональной пригодности этого члена была также обусловлена имевшимися у застрахованного нарушениями кровообращения. По заключению врача полная утрата функциональной пригодности ноги была на 30 % обусловлена имевшимися нарушениями кровообращения.

Требуется рассчитать страховое возмещение.

Решение:

Доля сопутствующего заболевания в коэффициенте утраты трудоспособности:

30 % от 70 % = 21 %

Коэффициент утраты трудоспособности для выплаты страхового возмещения:

70 % - 21 % = 49 %

Следует отметить, что в случае если доля сопутствующего заболевания в наступлении функциональной непригодности органа или части тела составляет менее 25 %, то она не учитывается при расчете коэффициента утраты трудоспособности.

Увеличение размера страхового возмещения по инвалидности

Согласно ОУС от несчастных случаев размер страхового возмещения не может превышать страховую сумму, т.е. быть больше 100 %. Однако вполне вероятны ситуации, особенно при тяжелых телесных повреждениях и душевных потрясениях, влекущих за собой высокую степень инвалидности, когда потребность пострадавшего в денежных средствах уже не соответствует страховому возмещению, получаемому путем умножения страховой суммы на установленный коэффициент нетрудоспособности, а возрастает в существенно большей степени. Поэтому по достижении определенной, как правило, высокой степени инвалидности страховые компании предлагают выплату страхового возмещения в многократном размере.

Практика показывает, что в отличие от тяжелых случаев инвалидности невысокая степень утраты трудоспособности лишь в редких случаях ведет к сокращению заработка потерпевшего на длительное время. Напротив, жизнь людей, перенесших тяжелые травмы в результате несчастного случая, меняется кардинальным образом. Они не только должны смириться с тем, что стали инвалидами, приспособиться жить на существенно меньшие денежные средства, но и вынуждены идти на чрезвычайные расходы с тем, чтобы хоть как-то обустроить свою резко изменившуюся жизнь. Поэтому в интересах своих клиентов страховые компании предлагают страховые продукты с увеличением размера страхового возмещения и прогрессивной шкалой выплат по достижении высокой степени инвалидности. Это дает возможность выплачивать большие суммы по страдавшим, чем из расчета твердо установленного коэффициента нетрудоспособности и страховой суммы.

Основными моделями являются:

а) увеличение размера страховых выплат при коэффициенте нетрудоспособности свыше 90 %;

б) увеличение размера страховых выплат в 225 %-ной прогрессии.

А. Увеличение размера страховых выплат при коэффициенте нетрудоспособности свыше 90 %

В соответствии с этой моделью страховые выплаты возрастают в два раза, если в результате несчастного случая, произошедшего с застрахованным лицом в возрасте до 65 лет, т.е. до достижения пенсионного возраста, устанавливается коэффициент нетрудоспособности не менее 90 %. Однако сумма, на которую увеличивается размер страховых выплат, не должна превышать 150 000,00 евро.

Увеличение размера страховых выплат в два раза при соблюдении вышеназванных условий предусматривается большинством страховых компаний в типовых договорах страхования от несчастных случаев и, как правило, уже учитывается при расчете тарифной ставки.

Пример:

Страховая выплата по стандартным условиям страхования на случай инвалидности составляет 100 000,00 евро.

Страховая выплата в случае включения в договор оговорки об увеличении ее размера в два раза при коэффициенте нетрудоспособности свыше 90 % составит 200 000,00 евро.

Часто подобное увеличение страховых выплат по инвалидности предлагается страховщиками без увеличения размера страховых взносов.

Б. Увеличение размера страховых выплат в 225 %-ной прогрессии

Если коэффициент нетрудоспособности в результате несчастного случая превышает 25 %, то обязательства страховщика по выплате страхового возмещения увеличиваются следующим образом.

За первые 25 % утраты трудоспособности выплачивается исходная сумма страхового возмещения. Коэффициент увеличения страховых выплат = 1.

За следующие 25 % утраты трудоспособности в диапазоне от 26 до 50 % сумма страхового возмещения увеличивается в два раза. Коэффициент увеличения страховых выплат = 2.

За последующие 50 % утраты трудоспособности в диапазоне от 51 до 100 % сумма страхового возмещения увеличивается в три раза. Коэффициент увеличения страховых выплат = 3.

Пример:

Страхователь заключил договор страхования на случай инвалидности. Страховая сумма по договору составляет 200 000,00 евро. В результате несчастного случая страхователь частично утратил трудоспособность. Коэффициент нетрудоспособности установлен в размере 75 %.

А. По стандартному договору страхования размер страхового возмещения по инвалидности составит:

75 % от 200 000,00 евро = 150 000,00 евро

Б. По договору страхования с увеличением размера страхового возмещения в 225 %-ной прогрессии страховая выплата рассчитывается следующим образом:

За коэффициент нетрудоспособности до 25 % включительно (коэффициент увеличения страхового возмещения = 1):

25 % от 200 000,00 евро -= 50 000,00 евро

За коэффициент нетрудоспособности от 26 до 50 % включительно (коэффициент увеличения страхового возмещения = 2):

2 х 25 % = 50 %

50 % от 200 000,00 евро = 100 000,00 евро

За коэффициент нетрудоспособности от 51 до 75 % (коэффициент увеличения страхового возмещения = З):

3 х 25 % = 75 %

75 % от 200 000,00 евро = 150 000,00 евро

Итого: 300 000,00 евро.

Следует иметь в виду, что описанные выше модели увеличения размера страховых выплат по инвалидности нельзя одновременно включать в один и тот же договор страхования.

По просьбе страхователя или если на момент наступления страхового случая страхователь достиг возраста 65 лет, страховое возмещение по инвалидности выплачивается в виде пенсии. Выплаты производятся 1-го числа каждого квартала за предстоящий квартал и до конца квартала, в котором наступает смерть застрахованного. Выплаты начинаются после завершения медицинского лечения, но не позднее чем через год после несчастного случая.