С первого января 2020 года в стране полномасштабно возьмет старт система обязательного социального медицинского страхования, которая предусматривает внедрение новой модели гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и пакета медицинского страхования.
О том, какая подготовительная работа для внедрения медицинского страхования уже проведена, и что ждет всех нас в ближайшем будущем, сегодня расскажет директор Северо-Казахстанского филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» Лариса Гордеева.
- Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) существует уже два года, и хотя само страхование в Казахстане до сих пор не введено, с 1 июля 2017 работодатели уже делают отчисления в фонд от зарплат своих работников. Что сейчас происходите этими накоплениями и как вообще ФСМС влияет на бесплатную медицину?
- Согласно поправкам в Закон «Об обязательном социальном медицинском страховании» от 16 ноября 2015 года полномасштабное внедрение ОСМС предполагается начать с января 2020 года. Но, согласно тому же закону, с первого июля 2017 года продолжается поступление платежей в виде отчислений работодателей за наёмных работников.
Все поступившие средства хранятся в Национальном банке, с которым заключен договор доверительного управления, и в последующем будут направлены на оплату услуг, оказываемых в рамках ОСМС.
Кроме того, Фонд является стратегическим закупщиком пакета медицинских услуг не только в рамках ОСМС, но и гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), финансируемого из бюджета. Параллельно отрабатываются все процессы, связанные с совершенствованием закупа медуслуг, мониторингом оказания услуг по объёму и качеству, а также вопросами, связанными с прикреплением населения к поликлиникам, формированием обратной связи с населением и т.д.
- Сколько уже средств накоплено на счёте ФСМС?
- Общая сумма отчислений и взносов работодателей и индивидуальных предпринимателей за обязательное социальное медицинское страхование с 1 июля 2017 года по 29 августа 2018 года по Казахстану составила 97 млрд тенге. Из них 88,4 млрд тенге (около 91%) приходятся на отчисления работодателей, 8,6 млрд тенге (около 9%) - на взносы индивидуальных предпринимателей и лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера.
В Северо-Казахстанской области сумма отчислений и взносов работодателей и индивидуальных предпринимателей за обязательное социальное медицинское страхование за период с 1 июля 2017 года по 29 августа 2018 года превысила 2,4 млрд тенге за 194 343 потребителя медицинской помощи.
- Фонд социального медицинского страхования имеет право контролировать выполнение медицинских услуг и накладывать какие-то санкции на медицинские организации?
- Мы действуем в пределах нормативно-правовых актов. В частности, Министерством здравоохранения утвержден приказ «Правила оплаты услуг субъектов здравоохранения» и Правлением Фонда - «Регламент мониторинга исполнения договорных обязательств». Если есть необоснованные отклонения от стандартов в области здравоохранения, необеспечение бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на амбулаторном уровне отдельных категорий граждан, обоснованные жалобы на порядок организации медицинской помощи, если выявлено необоснованное направление больных на госпитализацию, то, действительно, фонд имеет право применить штрафные санкции за выявленные нарушения. Ежемесячно с поставщиками медицинских услуг подписываются протоколы исполнения с учетом выявленных нарушений. Поставщик может их обжаловать в установленном порядке. Для проведения мониторинга также возможно привлечение независимых экспертов.
Ежедневно эксперты филиала проводят текущий мониторинг в информационных системах. Так за первое полугодие 2018 года было предъявлено на оплату 71 949 пролеченных случаев. Не менее 10% предъявленных на оплату случаев должны пройти мониторинг качества. Нами была проведена экспертиза 8 501 случая (11,8%). По проведённому мониторингу выявлены дефекты в 1 292 случаях, что составило свыше 12%. Сумма снятия по итогам контроля объёма составила 30,6 млн тенге. Снятые суммы подлежат перераспределению среди поставщиков по потребности населения в медицинской помощи.
- Когда обязательное социальное медицинское страхование полностью заработает, кто будет определять тарифы на каждую процедуру, курс лечения, бесплатные препараты?
- Фонд социального медицинского страхования является финансовым оператором, стратегическим закупщиком медицинской помощи. Тарифы, стандарты, координация и методическое руководство - данные вопросы находятся в компетенции уполномоченного органа - Министерства здравоохранения.
- Какова на сегодняшний день готовность пакетов государственного объема бесплатной медицинской помощи и обязательного медстрахования?
- На сегодняшний день проведена большая работа с экспертами, профессиональным сообществом по определению подходов, чтобы определить, какие направления медицинской помощи должны быть включены в тот или иной пакет, а также по основным границам обоих пакетов. Сейчас Министерство здравоохранения находится на стадии детального определения, какие именно медицинские услуги будут предоставляться в пакете гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, а какие за счет участия в обязательном социальном медицинском страховании. Это делается для того, чтобы и рынок, и пациент, и медицинское сообщество четко понимали объем гарантий и из какого источника оплачиваются медицинские услуги. При таком уровне прозрачности можно понимать и прогнозировать, какие услуги необходимы на рынке, на какое предложение будет спрос, какие нужно сделать инвестиции. Пакет ГОБМП - это помощь при экстренных и неотложных состояниях для каждого человека и контроль над заболеваниями, значимыми для всего общества. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи будет предоставляться всем гражданам, а также иностранцам, имеющим вид на жительство, бесплатно. В пакет OCMC войдут медицинские услуги, которые нацелены на улучшение качества жизни человека, а также медицинская помощь, которая закладывает основу для здоровья будущих поколений.
- Можно ли конкретизировать, какая именно помощь будет заложена в базовый пакет ГОБМП?
- Это первичная медико-санитарная помощь, или, простыми словами, услуги участковых врачей - терапевта, врача общей практики, акушерки, участкового педиатра, если таковой имеется в поликлинике. Всеобщий охват базовыми медицинскими услугами на уровне первичной медико-санитарной помощи - это общемировой стандарт, который говорит о доступности здравоохранения. Детализированный перечень ЕОБМП очень важен как для медицинского персонала, так и для населения. Если население не знает, что ему положено бесплатно, или эти перечни нечёткие, возникает поле для злоупотреблений. И люди иногда платят из собственного кармана за то, что им гарантировано государством в качестве бесплатной помощи.
Считаем, что детализированные перечни пакетов ЕОБМП и ОСМС позволят четко разграничить оказание медицинских услуг и будут понятны как медицинским работникам, так и простому населению. Если медицинская услуга не входит ни в гарантированный, ни в страховой пакет, то граждане будут платить за нее сами. Они могут это делать каждый раз, приходя в медучреждение, или купить пакеты добровольного медстрахования.
- Как будет развиваться медицинская помощь для пациентов с хроническими заболеваниями, нуждающихся в реабилитации после острых заболеваний?
- В рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи предусмотрена реабилитация, но это направление требует дополнительного внимания, денег. Акцент на этом уже сделан, и есть определённые подвижки. В плане закупа на 2018 год предусмотрен и заключен договор на все три вида помощи - реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, и есть понимание, что объем этих услуг должен расти.
Нашими поставщиками в Северо-Казахстанской области сестринский уход и паллиативная помощь населению уже оказываются. Так, на базе первой городской больницы открыто отделение сестринского ухода, которое оказывает соответствующие услуги пациентам, нуждающимся в постороннем уходе при хронических заболеваниях вне периодов обострений, после длительного лечения или полученных травм. Для пациентов онкологического диспансера открыто отделение паллиативной помощи.
- В соответствии с Законом об ОСМС, отчисления работодателей поступают персонально на ИИН каждого работника. Каким образом человеку отслеживать свое участие в системе медстрахования и размер перечисленных сумм?
- Такая возможность сегодня у наших граждан есть путем получения государственных услуг. Фонд социального медицинского страхования в 2018 году разработал и внедрил новые госуслуги, расширяющие возможности казахстанцев по проверке платежей за обязательное социальное медицинское страхование и статуса их участия в системе ОСМС С первого июля 2018 года получить государственную услугу можно, обратившись в Центр обслуживания населения.
Помимо этого ежемесячно работодатель обязан предоставлять своим работникам сведения об отчислениях в Фонд обязательного социального медицинского страхования. Однако следить за тем, перечисляются отчисления или нет, может и сам человек.
По материалам Петропавловск KZ