Непредсказуемый больной

Добровольное медицинское страхование - привычный атрибут благополучных и развитых стран. Не секрет, что платная, то есть частная, медицина заведомо лучше государственной системы здравоохранения. В платных клинках санитария выше, врачи более квалифицированы и внимательны, а оборудование стараются иметь соответствующее духу времени. Оно и понятно, деньги идут к деньгам. Платные услуги привлекают живой кэш, тогда как бюджетные поликлиники и больницы зависят от государственных вливаний, которых не бывает в достаточности, к тому же они, как стало очевидно, повсеместно растаскиваются. Поэтому частная медицина развивается быстрее и эффективнее.

По понятиям

Для среднестатистического гражданина добровольное медицинское страхование (ДМС) выгодно тем, что, в отличие от минимальных гарантий государственной медицины, частные медицинские программы дают возможность получить качественную медицинскую помощь. А главное - самостоятельно выбирать клинику, объём и вид медицинских услуг.

Но самое важное то, что добровольное медицинское страхование выстраивает партнёрские отношения между клиентом, страховой компанией и врачом. Для всей цепочки участников это жизненная необходимость, ведь здоровье - наиболее интимная зона человека и требует доверительного отношения со стороны врача, страховая компания жаждет эффективности расходов, а медицина - инвестиций для развития.

В законодательстве Казахстана указано, что страховой случай - есть обращение гражданина за медицинской помощью в связи с расстройством его здоровья. Тем самым особенность ДМС заключается в том, что клиент сам определяет наступление страхового случая. Ведь ощущение расстройства - субъективное состояние. Кто-то кидается в панику от малейшего повышения давления, а кто-то упорно не идёт к врачу даже при высокой температуре.

Поток застрахованных клиентов хаотичен и напоминает броуновское движение мельчайших частиц. Молекулярная физика говорит нам о том, что броуновское движение не ослабевает со временем и не зависит от химических свойств среды, его интенсивность увеличивается с ростом температуры среды, уменьшением вязкости и размера частиц. Подобный физический принцип напоминает принцип существования ДМС - постоянный круговорот клиентов из клиники в клинику, из компании в компанию под воздействием определённых факторов. В частности, по рассказам страховщиков, существуют временные пики наплыва граждан в поликлиники. Это либо сезонные эпидемии, допустим, грипп в зимнее время или календарный конец года, когда заканчивается время страховки и деньги надо освоить, «чтобы не пропали».

Большинство граждан почему-то до сих пор уверены, что качество лечения зависит от количества назначенных сложных дорогостоящих процедур, а чем дороже стоит прием врача, тем он квалифицированнее. Но все это ведёт к дополнительным и часто не оправданным расходам. Не получив ожидаемого эффекта от лечения, уровня сервиса, привычных назначений лекарств, клиент быстро уходит в другую клинику к другому врачу, где, как ему кажется, он получит ожидаемое.

За чей счёт банкет?

Страховщикам полное использование средств - с девизом «Лишь бы не пропали!» - не выгодно вообще. Любое обращение застрахованного за медицинской помощью влечёт за собой расходы для страховой компании. Даже в том случае, если клиент здоров, страховая компания оплачивает медицинские расходы до момента постановки диагноза. Особенно в том случае, когда клиент, пользуясь определением страхового случая, может пройти с десяток клиник в поиске реализации своих ожиданий и пролечиться по одному своему заболеванию в разных местах. А страховая сумма - немалая, на каждого застрахованного клиента может составлять от 300 000 до 2 000 000 тенге. Тем более, что сами клиники не стесняются в размахе лечения больных и недообследованных.

Не все медучреждения соответствуют запросам страховых компаний и их клиентов. Например, в некоторых регионах частных клиник вообще нет, и гражданам приходится обращаться в государственные поликлиники. Поэтому страховым компаниям приходится иметь дело с госучреждениями, в которых качество и стандарты лечения ниже требуемых страховой компанией.

В клиниках, особенно в государственных, надо признать, распространено мошенничество - что поделаешь, человек слаб, и с этим надо мириться, но не пускать «слабости» на самотек. Например, врачи предпочитают назначать огромное количество обследований и объёмов лечения, а также обслуживают не по тем диагнозам и заболеваниям, которые согласно конкретному полису покрывает страховщик. Часть медицинских учреждений, «забывая» про условия договора, подписанного со страховой компанией, по разным причинам обслуживают по страховым карточкам незастрахованных, пишут не те диагнозы и т. д.

«Убытки» - медицинские услуги, которые получают застрахованные, - зависят от доверия застрахованного клиента врачу: что врач скажет, то клиент и требует от своей страховой компании. А врач может требовать многое, например, принести новые результаты анализа или пройти дополнительное обследование. И, главное, не из-за желания разорить страховую копанию, а из-за того, что давали клятву Гиппократа лечить людей честно и не вредить пациентам. Но как-то так получается, что степень заинтересованности медицинских учреждений в заработке от страховой компании непрерывно растет. Мотивация у врачей разная: кто-то работает на свой имидж, кто-то на свой карман. Это вынудило страховые компании вводить контроль за соблюдением медицинских расходов со стороны застрахованного - создавать подразделения, которые отслеживают врачебные назначения на предмет их обоснованности и необходимости, соответствия объёмов лечения страховым программам и договорам. К сожалению, с ростом стоимости медицинских услуг страховые компании ничего не могут поделать. Также сложно изменить менталитет врачей - они напрямую заинтересованы в выплатах страховой компании, действуя под девизом «Не бывает здоровых, есть недообследованные!». Ведь чем больше назначений делает врач в собственной клинике, тем больше заработки медицинского учреждения и соответственно - зарплата врача.

Но и здесь страховые компании могут предпринять определённые шаги. Например, сильный шаг - ограничение страховых сумм по отдельным статьям или списания (выставление лимитов) в программе страхования. А также ограничение договором страхования списка заболеваний, подлежащих страховому покрытию.

И морковкой, и кнутом

Чтобы развить ДМС, страховщики могут сделать ещё больше. Лучше средство - влияние на менталитет страхователя. Здесь задача - изменить психологический настрой, менталитет клиентов в отношении страхования, повысить страховую культуру.

Первое: надо объяснить клиенту, что страхование даётся «на случай болезни», а не «чтобы обследоваться и лечиться». Это разные вещи, особенно если вспомнить фразу о том, что «есть недообследованные». Никаких денег не хватит у страховых компаний на диагностику сложного человеческого организма, если клиенту вдруг приспичит вести здоровый образ жизни и начать с полномасштабного обследования и лечения старых и новых заболеваний.

Второе: гражданин просто обязан вести контроль собственных медицинских расходов!. В отличие от западных граждан с их цивилизованным подходом к собственному бытию, наши люди в «булочную на такси не ездят», но когда устают, то не берут отпуск и не спешат к теплым морям или на лыжные курорты, а считают лучшим средством - лечь в больницу и пролечиться от всех болезней сразу, даже от банальной хандры и кризиса среднего возраста. Ну какой диагноз может поставить врач, когда жалоба одна - «Болит всё!».

Между прочим, в странах с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и чёткие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от «перелечивания» застрахованных, клиента - от последствий врачебной ошибки, а врача - от судебных разбирательств.

Требуется дать понять застрахованным, что контролировать расходы - необходимо! Деньги могут им понадобиться в будущем, тогда, когда это действительно будет нужно.

Третье: соблюдение договора страхования. Помимо того, что страхователи считают себя людьми с неограниченными финансовыми возможностями, они не задумываются о деньгах, которые платит за них страховая компания. Никто не контролирует те деньги, которые он платит медицинскому учреждению. Клиент запросто подписывает счета в поликлинике, не считая количество полученных процедур. Легко довериться врачу, который вызывает доверие, и не интересоваться, сколько на самом деле процедур было оказано - три или четыре, сколько стоит прием - две или пять тысяч тенге. Но стремление не мелочиться ведет к завышенным расходам страховщиков. Ведь чаще всего для страхователя страховая сумма по договору - личные деньги, которые он старается максимально использовать до окончания срока действия страховки.

Синергия обязательно сработает на позитив, когда клиент, страхующий своё здоровье на добровольной основе, не будет нарушать условия страхового договора, учитывать расходы, а страховая компания - контролировать медицину и устанавливать справедливые тарифы, но не так, как сейчас - с оглядкой на конкурентов и частый демпинг,  врачи же - честно, по совести лечить.

Страна получит здоровых граждан, медицина - дополнительные деньги для развития, а страховщики - эффективный бизнес.

Что делать?

В течение многих лет мы говорим о низкой страховой образованности нашего населения. Для того, чтобы изменить менталитет застрахованных, необходимо время. В то же время, используя опыт других стран, уже сегодня мы можем:

1. Внедрять программы, предусматривающие солидарную ответственность застрахованных по расходам на медицинские услуги: франшизу (сооплату, сострахование...)

2. Внедрять практику обязательного рассмотрения страховой истории как страхователя, так и отдельных застрахованных перед принятием на страхование. Привлекать застрахованных к участию в оплате части страховой премии (в зависимости от уровня предшествующих расходов). Тем самым - мотивировать застрахованных на тщательный контроль собственных медицинских расходов.

Алексанндр АСТАХОВ
Источник: Журнал «Рынок страхования»  № 3 (78), Март 2011 г.