В России нет денег на качественную медицину

«Золотой» стандарт качества медицины должен быть оплачен: денег нет

«Наличие стандарта оказания медицинской помощи сделало бы всю систему здравоохранения проще, - рассказывает директор «Экспертного медико-правового бюро» Андрей Пучков. - Но этого не происходит, чему есть простое объяснение – нехватка финансирования. Если мы посчитаем все расходы, необходимые для введения стандартов, то это просто финансово не войдет в систему ОМС».

В России необходимо создать институт экспертизы оказания медицинской помощи

Андрей Пучков развивает мысль: «Отсутствует институт экспертизы оказания медицинской помощи. Он просто должен быть утвержден постановлением правительства. Есть такое постановление только в отношении военно-врачебной экспертизы. Традиционно экспертизу выполняет учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования. В сухом остатке такой экспертизы будет только один вывод: пациенту положено все, что входит в систему обязательного медицинского страхования. А соответствует ли оказываемая медицинская услуга уровню финансирования по этому профилю, нормально ли оформлены договорные и правовые отношения учреждения и пациента это не проверяется. С моей точки зрения, если экспертиза проводится она должна иметь три составляющие: медицинскую, которая великолепно развита и в законе имеет все основания, медицинско-правовую и экономическую. Я считаю, что если говорить о пациентах тяжелого профиля. Возьмем дорожно-транспортный травматизм и производственную травму. Дорожно-транспортный травматизм это 8 000 в год пациентов по СПб. Производственная травма – 4 000 пациентов. Каждый пятый пациент, который получил авто травму и госпитализирован, не получает за счет средств ОМС адекватной медицинской помощи».

Понятие «врачебная ошибка» отсутствует в гражданском кодексе РФ

Эксперт совета Ассоциации профессиональных страховых брокеров России Светлана Бугаева отмечает: «Для того, чтобы страховать ответственность учреждения, нужно доказать, что его работниками была совершена ошибка. О том, что люди во время нахождения в медицинском учреждении, прохождении каких-то лечебных мероприятий, получают вред здоровью или умирают. При этом страхователем будет выступать медицинское учреждение. Застрахованным – пациент, который будет получать страховую выплату. Хотела бы отметить такой факт, у нас 1 или 2 года действует правило типового страхования пациентов при апробировании новых лекарственных препаратов. Это скорей всего и будет взято за основу нового закона, если такой закон действительно будет написан к 2015 году. Что касается обязательной аккредитации врачей, это надо делать обязательно, но это не коррелируется с тем, что написано в законе об обязанности медицинской организации страховать свою ответственность. В случае, если каждый отдельный врач будет проходить аккредитацию, будет речь идти о страховании его ответственности, а не обязанности медицинские учреждения страховать жизнь и здоровье своих пациентов».

«Де-юре» ошибок врачей в Гражданском кодексе нет, а в жизни 50 тыс. в год

«В гражданском кодексе РФ понятия врачебная ошибка нет, - констатирует Андрей Пучков, директор «Экспертного медико-правового бюро». - В 323 ФЗ в законе об охране здоровья граждан, понятие врачебной ошибки тоже отсутствует. Различными людьми она трактуется произвольно и можно найти совершенно разные трактования этого вопроса. Можно выделить ошибку – несчастный случай, согласно которому вред пациенту был нанесен в силу каких-то обстоятельств непреодолимой силы. Например, отключили электроэнергию в медицинском учреждении, не работали компенсаторные механизмы, произошли проблемы во время оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство оказывалось в полевых условиях и специалистом, который по своему образованию не мог его оказывать, но вынужден был ее оказывать в силу каких-то обстоятельств. Второе, естественный риск выполнения той или иной процедуры. Если мы посмотрим статистику любого медицинского учреждения, то мы обнаружим, что каждое оперативное вмешательство может дать от 0,1 до 1% осложнений. Если говорить о лечении сердечно-сосудистого больного, где операция на открытом сердце и пациент тяжелый, там этот риск возрастет. Третье, ошибки, которые можно было избежать, но врач с ситуацией не справился. Следующие нарушения, это заведомо нелепые, халатные. Когда вводится не тот препарат и это приводит к смерти. Определенного внимания могут заслуживать установочные врачебные ошибки. Пациенту ставится не тот диагноз, который у него есть на самом деле. И этот пациент на свое лечение на несуществующее заболевание тратит деньги. Или установочный диагноз поставлен пациенту скорой помощи. Пациент должен быть госпитализирован в силу каких-то обстоятельств, диагноз утяжеляется и его госпитализируют. Ночью его из этого учреждения могут выпустить. Человек оказывается на улице и не доволен тем учреждением, которое его выписало, либо той машиной скорой помощи, которая его госпитализировала. Что прописано в законе ФЗ 123. Это контроль заказчика мед помощи. Это совокупность характеристик, отражающих своевременное оказание мед помощи, правильность выбора методов, техника достижения запланированного результата. Может быть тогда врачебной ошибкой считать ситуацию, при которой один из трех параметров нарушен».

Председатель Комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада Алексей Кузнецов поддерживает коллегу медика: «Нельзя не согласится, что сегодня не существует четкого понятия врачебной ошибки. Есть вариации, в основе которых понятие добросовестное заблуждение. То есть это не халатность, а скорее человек хотел сделать как лучше, а получилось как всегда. То есть врачебная ошибка не связана с умыслом. К сожалению происходят такие вещи, которые не возможно запланировать. Иногда это связано с тем, что у врача не достаточная квалификация. И все остальные варианты, о которых было сказано. Что касается страхования ответственности. Коллега из Москвы сказала, что это похоже на личное страхование. Конечно нет. Ни о каком личном страховании здесь речи быть не может. Свою ответственность должен страховать врач. Но возникает вопрос каков страховой интерес у страхователя, у медицинского учреждения или врача. Когда возникает определенная судебная практика, которая приводит к тому, что любая врачебная ошибка - присуждение огромных выплат морально-материального ущерба. Почему до сих пор эта проблема не стала столь острой. Потому что как правило те выплаты, которые присуждают суды не столь существенны, не столь значительны. Сегодня страхование ответственности врачей не стало повсеместным. Сейчас только думают о том, чтобы оно стало обязательным. В Чикаго я встретил надпись: «Оставьте врачей в штате». Там страхование ответственности врачей стало таким дорогим, что стало врачам не по карману. Они стали уезжать в другие штаты, где страховка дешевле. Такая судебная практика. Страховые компании много платят и поэтому им приходится поднимать цену страхования. Я считаю, что это нормально. Одно дело, когда речь идет о страховании автомобиля. Врачебная ошибка связана со здоровьем, которое может приобретать необратимые черты, человек может стать инвалидом и весь его образ жизни изменится в корне. Поэтому компенсации должны быть существенны. А когда такого рода практика будет иметь место, то без страхования такие риски оставлять нельзя».

Здравоохранение РФ не умеет привлекать дополнительное финансирование

«Здравоохранение России не умеет правильно привлекать различные источники финансирования, - обозначает проблему директор «Экспертного медико-правового бюро» Андрей Пучков. - Например, 8 000 пациентов отвозят в больнице Петербурга после ДТП. 2 000 из этих пациентов это тяжелые больные травматологического профиля. Эти пациенты не могут быть покрыты за счет средств ОМС. В 2002 году был утвержден закон об ОСАГО. В 2003 году были утверждены правила. Закон написан блестяще. Он правился 20 раз. Правила великолепные, они записаны с заботой о людях и правились 10 раз. Существует великолепный гражданский кодекс, который имеет главу 48 о страховании. Главу 59 об обязательствах в следствии причиненного вреда. Почему эти 2 000 пациентов до сих пор не получают мед помощи? Это объяснение лежит на правительстве. Любой страховой закон имеет трехуровневую систему управления и регулирования. Первая, во главе угла лежит гражданский кодекс. Статья 59 глава 48. Далее идет закон, устанавливающий документы второго уровня. Закон об ОСАГО и правила ОСАГО. А закон третьего уровня, который должен был быть написан на уровне Минздрава. Он уже в течении 9 лет отсутствует. И поэтому эти пациенты оказываются без дополнительного финансирования. Квотирования в медицинской помощи должны быть плановыми. В человека, пострадавшего в ДТП денежные средства должны вкладываться в первые часы, первые дни заболевания. Если взять производственные травмы, это 4 000 пострадавших в год по СПб. В 1998 году был принят закон об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве. Далее было принято несколько законов и постановлений, которые разъясняли. Далее был приказ на уровне министерства здравоохранения. Соответственно все эти пациенты получают помощь за счет фонда социального страхования. Какие это дает результаты? Был произведен эксперимент. Пациентов с производственными травмами, которые лечились за счет ФСС сравнили с аналогичной группой больных, которые получили такие же травмы, но не производственные. Летальность с черепно-мозговой травмой стала в 1,8 раза меньше, летальность с тяжелыми ожогами стала в 2,8 раза ниже. Пациенты с ДТП мало отличаются от этих пациентов. Если будет внесен закон об обязательном страховании профессиональной ответственности, то пациента, который госпитализируется в обязательном порядке, заставить страховаться в связи с гражданским кодексом нельзя. Это надо переписывать гражданский кодекс и чтобы пациент, который и так перечисляет единый социальный налог. Что получится с профессиональным страхованием ответственности. Это очень хорошая и необходимая вещь. Но закон могут принять, а приказ подписать забудут. По производственной травме это забывали сделать 8 лет. Этот закон висит 9 лет. Заглянуть в будущее можно проанализировав прошлое. Поэтому реалист видит, что результата не будет».

Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада: «Я бы хотел сказать о дополнительных источниках финансирования системы здравоохранения. Сегодня совершенно неоправданно упущена система по со финансированию. Де-юре впустили в систему ОМС частные медицинские учреждения и сказали работайте за 5 копеек. При этом в законе 323 четко прописано: источники финансирования это бюджет, это ОМС, это ДМС. Но при этом такое право оставили государственным медицинским учреждениям, а частным запретили. Эта политика двойных стандартов лишний раз доказывает и по поводу гражданского общества и по поводу опять получится как всегда. Сейчас разрабатывают новое положение о платных услугах. Чтобы пошла система дополнительного финансирования необходимо это прописать в положении о платных услугах. Это абсолютно законное требование».

Эксперт совета Ассоциации профессиональных страховых брокеров России Светлана Бугаева продолжает: «Если мы посмотрим закон, там предлагают страховать не ответственность врачей. Организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и здоровью. Если вы посмотрите в гражданский кодекс, это будет попадать в договор личного страхования. Я думаю, что это было сделано не случайно, а именно для того, чтобы получить страховую выплату при страховании ответственности нужно доказать, что была совершена ошибка и эта ошибка была совершена виновно. Виновник должен нести какую-то ответственность и страховым случаем по страхованию ответственности является не причинение вреда жизнью и здоровью, а наступление ответственности за причинение этого вреда. Такой вид страхования сейчас есть для специалистов, которые участвуют в исследовании каких-либо препаратов. Точно такая же формулировка, которая говорит, что это не страхование ответственности врача ни в коем случае. По-моему, речь идет в данном случае не о том, что мы страхуем ответственность врачей, которые совершают ошибки и что доказано, что совершена врачебная ошибка и учреждение несет ответственность. Из закона никак не следует что это страхование гражданской ответственности врача».

Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада частично оппонирует: «Тем не менее, страховаться должна ответственность. Что касается людей, которые участвуют в изучении лекарственных препаратов, они идут на это осознанно, понимают, что они рискуют. Поэтому форма этого страхования несколько иная. Человек сам идет на заведомо большие риски и поэтому он сам и страхуется. Что касается мировой, то это естественно страхование ответственности. Странно, что если мы определим что-либо иное. Совершенно верно, вину нужно еще признать. Не любая врачебная ошибка является виновной. Иногда некие действия не являются врачебной ошибкой. В Петербурге есть группы независимых экспертов по линии ОМС, в добровольном мы периодически прибегаем к экспертизе. Есть медицинская экспертиза, которую можно использовать в досудебном порядке. Для суда только лишь их заключение является основанием».

Светлана Бугаева уверенно настаивает на своей позиции: «По-другому быть не может, но есть так, как прописано в законе. А там нет ни слова про страхование ответственности. И мне кажется оно там и не появится. У нас обязательное страхование осуществляется на основании закона, который, который пока находится в стадии разработки. Министерство здравоохранения сейчас этот закон активно разрабатывает. А пока есть только запись в законе об основах здоровья граждан РФ».

Каждый гражданин РФ может защитить себя сам договором личного страхования

Егор Шадурский, руководитель проекта «Медиа-Среда» отмечает: «Имеет смысл дать тем людям, которые не доверяют медицинским учреждениям, получить возможность самим застраховать себя от получения вреда жизни и здоровью. Договор личного страхования хороший выход для тех, кто не доверяет медицинским учреждениям и хочет дополнительно себя защитить».

Начальник управления розничной сети петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант» Сергей Куликов подхватывает нить разговора: «Читая 323 федеральный закон и что пишут, что в 2015 году будет принятие другого закона. Но никакой платформы к этому нет. То есть он будет принят, а потом будет полироваться в течении 3-5 лет. И тут два пути развития. Либо это будет сверхприбыльно для страховых компаний. Риски будут минимальны. Все зависит от законодательной базы. Но люди будут страдать, а ничего не получать взамен. Или будет сверхубыточно. Золотую середину найти на данный момент практически не возможно. Что касается полиса каско для медицинского страхования. Задумываются о дополнительной медицинской защите люди экономически и социально грамотные. Это в крупных городах. Если человек живет в селе, занимается сельским хозяйством. С ним что-то случается и его отвозят в больницу. Он не понимает, что ему надо защитить. Он вообще может не знать, что такое страхование в принципе. Эти продукты уже есть. Сейчас по аналогии с западом певцы начали страховать свой голос. Это все обсуждается лично. Если человек придет и захочет застраховаться от медицинской халатности, ошибки, я думаю, что застрахуют. Правда вопрос, что ему по этому выплатят. Что касается статистики врачебных ошибок, то вывести ее невозможно, потому что нет четкого понятия, что такое врачебная ошибка».

Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада продолжает дискуссию: «Если говорить о врачебных ошибках. На самом деле они бывают довольно редко. По крайне мере у нас в компании, если говорить о ОМС и ДМС. У нас есть продукт, как страхование от несчастных случаев и болезни. Где страхуется сам пациент. Это страхование именно на оперативное вмешательство, операции, роды, аборты. Объем ответственности от 30 до 100 000 руб.».

На новый закон не хватает бюджетных денег

«Необходимость закона об обязательном страховании ответственности назрела, но проект этого закона уже писался. Это было уже больше 10 лет назад. И когда выяснилось, что закон написать это пол дела, а потом еще нужно найти деньги для того, чтобы страховать эту ответственность. У нас здравоохранение бюджетное. То есть бюджету нужно еще изыскать деньги из наших налогов, чтобы застраховать все мед учреждения. На этом все благополучно закрылось. Сегодня эта тема опять поднимается. Я не исключаю, что это может произойти», - резюмирует мысль Алексей Кузнецов.

Врачебных ошибок станет меньше, если врачи перестанут покупать дипломы

Максим Максимов, начальник отдела развития прямых и агентских продаж петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант»: «Я хочу добавить, что врачебную ошибку доказать тяжело. Как доказать ошибку анестезиолога, который просто не правильно оценил массу пациента и ввел раствора больше, чем положено и человек умер, потому что сердце не выдержало. На что скажут, что просто слабое сердце, а мы делали все правильно. Я думаю, что коммерческие организации быстрее возьмут на вооружение страхование ответственности чтобы привлечь к себе клиентов. Чтобы не дай Бог, что произойдет они не потеряют своей репутации. Ситуация станет лучше, когда в наших учебных учреждениях перестанут продавать дипломы».

Претензии предъявляют те, кто платит

Андрей Пучков, директор "Экспертного медико-правового бюро» сетует: «Считаю, что то образование, которое мы получали в 70-е годы было лучше. Но тем не менее много шагов делают, чтобы это образование улучшить. К сожалению, очень много студентов, которые заканчивают медицинские ВУЗы, не идут работать врачами. Они идут работать либо медицинскими представителями, либо идут в страховое дело или еще куда-то. Связано это с маленькими зарплатами. А маленькие зарплаты связаны с тем напрямую, о чем я говорил перед этим. Причем глубокое убеждение, что денег, которые выделяются для здравоохранения достаточно. Когда я занимался застрахованными, то где-то 1% застрахованных имели жалобы финансового характера. Это на примерно 20 000 застрахованных пациентов одной больницы в год. Претензии финансового характера имеют люди, потратившие деньги, либо личные, либо страховые».

Светлана Бугаева, эксперт совета Ассоциации профессиональных страховых брокеров России: «Страхование это вещь хорошая, но оно возмещает убытки только после того, как уже что-то случилось. Поэтому надо конечно чтобы наши врачи не совершали ошибок. А застраховаться всегда полезно. Главное чтобы наши врачи имели нормальное образование, нормальные инструменты, нормальные больницы и тогда мы все будем страховаться».

Закон придет в норму через 10 лет

Сергей Куликов, начальник управления розничной сети петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант»: «Лично мое мнение, что мы получим примерно то, что мы получили с ОСАГО. Лет через 10 этот закон придет в норму. И по тарифам и по законодательной базе».

Материал подготовлен по итогам дискуссии экспертов медицинского и страхового рынков "Реформирование законодательства об аккредитации медицинских специалистов, ужесточении их ответственности и страховании от врачебной ошибки"в ходе телемоста Петербург-Москва проекта «Медиа-Среда» (www.m-sreda.ru) PR-агентства Shadursky Promotion при поддержке НП «СИАЦ» 1 августа 2012 года.

Участники телемоста:

Ведущий эксперт-модератор телемоста:

- Егор Шадурский - руководитель проекта телемоста «Медиа-Среда» (www.m-sreda.ru),

генеральный директор агентства по связям со СМИ и PR Shadursky Promotion (www.shadursky.ru), руководитель Комиссии по страхованию общероссийской общественной организации «Деловая Россия» в Санкт-Петербурге (www.deloros.ru);

Спикеры:

- Максим Максимов, начальник отдела развития прямых и агентских продаж петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант»;

- Сергей Куликов, начальник управления розничной сети петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант»;

- Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада;

- Андрей Пучков, директор "Экспертного медико-правового бюро»;

- Светлана Бугаева, эксперт совета Ассоциации профессиональных страховых брокеров России.