1 января 2020 года заработает система обязательного социального медицинского страхования. Чего нам ждать?
С 1 января 2020 года в Казахстане заработает система обязательного социального медицинского страхования. С этого момента, обещают власти, жизнь полностью изменится: повысится зарплата у медицинских работников, а пациенты получат более качественную помощь. Граждане, которые не будут платить ОСМС, смогут получить плановую консультацию у врача узкой специализации только через кассу. В интервью Vласти управляющий директор по работе с пользователями медицинской помощи НАО «Фонд социального медицинского страхования» Забира Оразалиева рассказала, почему ОСМС нужно было внедрять еще в 2018 году и почему и медики, и граждане будут всячески сопротивляться нововведениям.
- Забира Жандаровна, изначально ОСМС планировали внедрить в 2018 году, затем сроки сдвинули. Заявлялось, что её запустят в 2020 году, потом, что снова сдвинут. И вот недавно министр здравоохранения Елжан Биртанов все же сказал, что система готова к запуску с 1 января. Готовы ли вы?
- Пошли тревожные нотки, потому что президент озвучил неуверенность в готовности к внедрению ОСМС. Определенный уровень готовности был и для запуска в 2018 году. Есть неприятие происходящих изменений, но куда больше риска, если мы не запустимся. Важно знать, что система обязательного медицинского страхования уже работает. Есть правовая база, работает наш Фонд, объем денег, необходимый для старта, уже собран, пора вводить в систему медстрахования пользователей медицинских услуг. Иначе население не поймет, для чего собирать деньги. Да, были основания считать, что что-то пойдет не так, но всё идет по мере нарастания. Запустили механизм, работа будет продолжаться.
- Вы считаете, что ОСМС надо было запускать в 2018 году?
- Да, нужно было запускать. Со скрипом, но оно бы пошло, в ходе работы бы выпрямилось. Какая разница от того, что мы перенесли на 2020 год? Просто мы не узнали, где и какие есть проблемы, и мы их узнаем в 2020 году, когда запустим. Чтобы понять, где проблемы и выправить их, важно запуститься.
- Это при том, что деньги в фонд с населения собирают уже два года….
- Все верно, у людей недоумение, они не понимают, для чего деньги собираются. Ложка всегда дорога к обеду, и говорить о том, что вы получите это когда-то в будущем…
- Если доживете….
- Да! Это неэффективно. Людям важно получить здесь и сейчас. Но, еще раз повторюсь, важно, чтобы мы запустились, это самое ключевое. Да, сейчас местные исполнительные власти говорят о том, что мы не готовы.
- А почему не готовы? Столько лет шла подготовка….
- Они говорят, что не готовы, но где конкретно, в чем неготовность, сказать не могут. Да, большая проблема в уровне, в качестве информированности самих медиков. Но, с другой стороны, никто и не узнает, пока не придет час икс, пока не встанет вопрос «лоб в лоб». До этих пор никто и не прочитает норм закона об обязательном социальном медицинском страховании. Как только возникнут вопросы на практике, вот тогда медики и начнут изучать систему ОСМС. Сейчас все под отлагательным условием, и они думают: «Это будет завтра, я прочту об этом завтра». Вот это отлагательное условие и позволяет относиться пренебрежительно к самой системе ОСМС. Не исключаю, что будет очень много вопросов к Фонду, в большей части обращения будут за консультацией, разъяснением новых норм законодательства и новых процессов в деятельности Фонда. Ведь ничто не стоит на месте, процессы автоматизируются, нормативные акты совершенствуются и все изменения требуют пояснения, для чего они.
- Мне это напоминает норму о временной регистрации. Все слышали, но в ЦОНы побежали только тогда, когда закон вступил в силу. И получилось не очень хорошо, возник аврал.
- Совершенно верно. Мы не исключаем того, что люди будут возмущаться: «Ой-бай, это не так удобно». Медорганизации будут говорить о том, что возникают трудности. Фонд готов к вопросам, которые будут возникать в процессе. А иначе мы просто не внедрим обязательное медстрахование. Надо, чтобы люди получали что-то взамен своих отчислений и взносов. Как я уже говорила, уже есть объем денег, необходимый для оплаты оказываемых медуслуг и эти деньги должны работать на население, на систему здравоохранения.
- За два года система ОСМС претерпевала изменения, в частности, изменился пакет медуслуг. Расскажите, на что граждане смогут претендовать с нового года?
- У нас было много вариантов, как формировать эти пакеты. И мы поняли, что коль у нас социально-значимые заболевания и заболевания, подлежащие динамическому наблюдению, должны быть оплачены за счет бюджета, то у гражданина должна быть возможность для первичного похода к врачу для выявления этих заболеваний. Иначе как мы выявим новые случаи? Для нас было важно, чтобы именно услуги ПМСМ, включающие первые базовые анализы, были бесплатными.
- Собственно так, как это работает сейчас.
- Да. Именно так и сделали. ПМСМ – это базовые медуслуги, чтобы человек мог прийти к терапевту, педиатру, участковому врачу, сдать общий анализ крови, провериться, а участковый врач мог выявить ту или иную патологию. А дальше, по мере того, что будет выявлено, уже идут походы к узким специалистам за счет страхового пакета.
- Условно говоря, если ты самозанятый и не отчисляешь взносы, то к узкому специалисту в государственной поликлинике ты пойдешь теперь только через кассу?
- Конечно. То есть, это не зависит от категории населения: работаешь, не работаешь. Любой гражданин Казахстана имеет право на базовый пакет медицинских услуг ПМСП, скорую помощь, неотложную. Для этого не нужно ОСМС, все эти услуги бесплатные. Плюс, если человек все-таки находится в списке социально-значимых заболеваний или заболеваний с динамическим наблюдением, то его лечение бесплатно за счет ГОБМП. Но, если, например, у диабетика выявят заболевание, которое не относится к диабету, то лечиться он будет по ОСМС как застрахованный. То есть, он должен быть участником ОСМС. И это важно знать каждому, потому что есть недопонимание. И люди думают: если у меня условно, онкология, то я на все медуслуги могу претендовать бесплатно. Нет. Онкология полностью будет лечиться бесплатно за счет ГОБМП, а все остальное сопутствующее – в счет ОСМС, либо платно. Люди должны понять: каждое лечение, каждая медуслуга – очень дорогие. Мы платим в систему в виде взносов и отчислений максимум 6 тысяч тенге в месяц, но даже самые простые роды стоят не менее 100 тысяч тенге, лечение простого заболевания – минимум 90 тысяч.
- Ни для кого не секрет, что в поликлиниках огромная проблема с узкими специалистами, к которым ты можешь попасть только через два месяца. Тебе говорят: «Сегодня записи нет, позвоните завтра». А завтра тебе говорят: «А запись уже закончилась».
- Согласна, сама с этим сталкивалась. Проблема недостатка кадров всегда есть и будет.
- Продумана ли как-то система с узкими специалистами, чтобы люди могли к ним попасть? В среднем прием врача в столице стоит 7 тысяч тенге, так? Могу ли я в рамках ОСМС пойти к узкому специалисту не в государственную поликлинику, а в частную, потому что там попасть на прием проще?
- На самом деле, эта работа уже проделана и поставлена на нормальные рельсы. Это возможно реализовать уже сейчас.
Это может быть и частная организация, и государственная. И участковый врач дает направление туда, с кем у поликлиники заключен договор.
- Вы говорите про соглашение между клиниками, а я говорю про ОСМС, что в государственной поликлинике конкретный узкий специалист есть, но к нему невозможно попасть или я хочу пойти к специалисту, например, в Дом здоровья. Смогу ли я это сделать бесплатно?
- Сможете, если эта поликлиника является поставщиком у Фонда. Отказать вам в выдаче направления участковый врач не может, если у вас на это есть показания и вам требуется помощь узкого специалиста.
- Грубо говоря, получается, что ОСМС – это такая штука, когда ты привязан только к своему участковому врачу? А что касается узких специалистов, то клиника обезличивается?
- Да. Но знаете, здесь важно понимать, что поликлиники должны сделать все для того, чтобы максимально удовлетворить своего пациента и удержать его, потому что деньги-то идут за пациентов. И поликлиника наверняка будет делать все для того, чтобы вы пошли к тому специалисту, который в этой же поликлинике. Такая же ситуация со стационаром. Выбор стационара тоже остается за пациентом, это может быть областная больница, городская, республиканская. И если мне все равно ждать очереди, а я знаю, что конкретно в этой больнице хороший врач, я имею право выбрать именно эту больницу и врач мне отказать не может.
- Но врачи же не говорят об этом.
- Конечно, не говорят, потому что они заинтересованы оставить деньги за пациента у себя. Это уже вопрос к менеджменту, потому что менеджмент каждой больницы, каждой поликлиники заинтересован в том, чтобы удержать деньги у себя и побольше заработать. Конечно, они не будут об этом говорить. В этом-то и вся проблема.
- Как это переломить?
- Это бег с препятствиями. Как вы заметили, есть неоднократные выступления, публикации Елжана Амантаевича (Биртанова – министр здравоохранения - V) о том, что Минздрав будет больше давать возможности для входа на рынок частников, чтобы была нормальная здоровая конкуренция. К сожалению, ментальность наших медорганизаций государственной формы собственности пока еще не дает им понять то, что они должны переориентироваться, стать более гибкими и клиентоориентированными. Они больше не получат с легкостью те объемы, что получали раньше, они должны будут бороться за каждый тенге, ведь законодательство гарантирует выбор людям. Пока они не осознали, что зависят от выбора людей, потребляющих медицинские услуги, и будут всячески воспрепятствовать.
- Что нужно в первую очередь, чтобы сломать систему? Повышать информированность граждан, чтобы люди знали, что им положено в рамках медстрахования?
- Настаивать, требовать соблюдения своих прав. А всю информацию о своих правах и обязанностях по медуслугам можно узнать на сайте Фонда fms.kz, можно обратиться с запросом в фонд или любой из его филиалов на местах, либо позвонить по телефонам.
- А если не дают, то писать и жаловаться? Но тут палка о двух концах: врачи и так вечно крайними остаются….
- К сожалению, так. В наших реалиях, пока только так. Потому что, если человек не будет настаивать на соблюдении его прав, то медорганизации могут даже не заметить того, что они нарушили права пациента.
- Как будут работать обязательные медосмотры и профосмотры?
- Предполагается, что в системе ОСМС будет предусмотрен определенный объем направляемых денег на профосмотры один раз в год. Но пока нет конкретики, какая категория людей попадет под этот профосмотр. Сейчас идет работа по конкретизации контингента, подпадающего под профосмотры, объемы медуслуг, необходимых для профосмотра. Пока на данном этапе профосмотры для определенных специальностей, для работы при определенных условиях, тяжелых условиях, еще не входят в систему ОСМС. И, наверное, на будущее это будет некой нишей для добровольного медицинского страхования. Для человека желательно пройти профосмотр за день-два. Но в наших условиях, когда мы заранее записываемся к каждому узкому специалисту, это просто невозможно.
- Лучше пойти заплатить….
- Да. Мы все придерживаемся такого мнения, но почему? Потому что в наших реалиях не хватает врачей, недостаточный уровень зарплаты, врачи не идут работать в клиники, слишком большие очереди. Собственно, врачи же не идут работать на участки не только из-за размера оплаты, ведь работа у них очень энергетически затратная, нервная. Поэтому сейчас в здравоохранении идут изменения: уменьшается нагрузка на врача общей практики, повышаются тарифы-расходы государства по видам медицинских услуг, создаются условия для входа частных медицинских организаций на рынок медуслуг и повышения конкурентоспособности.
- У людей возникает недоверие…
- Да. Сейчас мы тратим свои собственные деньги из кармана. В следующем году очень ощутимо повысятся тарифы (в стоимость каждого вида медицинских услуг входят и расходы на оплату труда врача), будет расти зарплата врачей. И мы надеемся на то, что эта работа будет привлекательной для выпускников медвузов, что врачи пойдут работать по своей специальности и начнут зарабатывать хорошие деньги. Также мы должны понимать, что сейчас очень много врачей ориентированы на то, чтобы открывать свое дело, свой участок. Поэтому отток врачей есть еще и из-за этого. Но это те, кто наработал опыт, имеет клиентскую базу. К этому очень большая тенденция. Люди настроены так работать. И это положительный показатель, потому что мировая практика такова. В мире очень развита частная практикующая врачебная деятельность, и мы тоже к этому планомерно идем.
- А мы не останемся без врачей общей практики в поликлиниках?
- Нет. Ежегодно идет выпуск специалистов. А чтобы открыть свой кабинет, нужно как минимум пять лет стажа, опыта работы, и молодые специалисты будут вынуждены пойти работать в поликлинику, нарабатывать опыт.
- Вернемся к пакетам ОСМС. В принципе, все понятно с 15-ю категориями граждан, за которых будет платить государство, у них будут стандартные пакеты. Но было много разговоров о том, что изменятся пакеты именно для самостоятельных плательщиков. Чем будет отличаться их пакет услуг?
- Не будет никакого различия в пакетах медуслуг по категориям населения. Будь ты наемный работник, будь ты ИП, будь ты самоплательщик, пакеты не различаются.
- Но это же не совсем справедливо. Кто-то платит тысячу тенге, а кто-то 50 тысяч….
- У нас солидарная система, это раз, это социальное медстрахование – это два. И это правильный подход. Да, многие говорят, что это не справедливо. Но на самом деле мы говорим о том, сколько стоит лечение самого простейшего заболевания, сколько стоят самые простые естественные роды. И даже если я по максимуму плачу в год при самой высокой зарплате, есть максимальный предельный порог, из которого могут удержать этот 1 или 1,5%. И это 10 минимальных заработных плат. 1 МЗП равна 42500 тенге, умножьте на 12 месяцев и умножьте на процентную ставку, установленную законом – получите максимальный предельный порог денег, оплачиваемых в ОСМС за год. И в принципе понятно, что, заплатив эти взносы, мы уже оплатили весь свой пакет страхования и никто не может сказать, что мы должны доплатить в силу того, что пролечили нас и применили какие-то высокотехнологические услуги, стоимостью в миллионы тенге.
Если я оплатила, но ни разу не заболела, это даже хорошо, но я должна понимать, что любой из членов моей семьи, платящий мизер с минимальной заработной платы, может нуждаться в медуслуге, в разы превышающей сумму и моих взносов, и своих взносов.
- Хорошо, смотрите, я не заболела ни разу за год, но решила, что мне нужен медосмотр. Меня примут и сделают бесплатно?
- Конечно. И вообще сколько бы вы ни обращались, вас примут, осмотрят, проверят и назначат, если есть необходимость, лекарства и лечение. Уплачиваемая сумма в систему ОСМС не привязана к периодичности обращений человека. Мы знаем, что с января 2020 года никто не будет застрахован. Почему? Потому что работодатель за нас платит до 25 числа, следующего месяца, ИП тоже платит до 25 числа месяца, следующего за отчетным. То есть, за январь я плачу до 25 февраля. Фактически, январь я не плачу и 25 дней февраля тоже не оплачено, но, тем не менее, я имею право быть принятой и получить медуслуги за этот период. Если я являюсь самоплательщиком, я должна платить 5% от одной МЗП. И я не заплатила ОСМС в январе, не заплатила в феврале или пошла заплатила в конце февраля, и уже в январе могу обращаться за медпомощью, но за мной будет обязанность платить за январь, февраль, март. Но фактически, условно застрахованной я буду до конца марта.
- А если уже дальше не платишь, то тогда все?
- Тогда, конечно, надо будет либо закрывать эти долги и все-таки стать застрахованным, либо оплачивать из кармана.
- Вы уже сказали, как будут платить ОСМС работодатели и работники. Как будут платить остальные категории граждан, за которых не платит государство?
- Людям придется платить 5% от одной МЗП – это чуть больше 2000 тенге, это стабильная сумма в месяц. Есть возможность оплачивать как ежемесячно, так и один раз в год, либо два раза в год, либо раз в квартал. Работодатель же должен платить стабильно ежемесячно, потому что у него есть отчетность, есть сдача декларации ежемесячно. ИП могут платить за определенный период. То есть, возможность платить за несколько месяцев, касается только взносов, оплачиваемых персонифицированно людьми. Есть категория лиц – плательщики ЕСП (Единый совокупный налог). Они платят тоже ежемесячно. У них 1 МРП и 0,5 МРП для городского и сельского населения, но они не могут заплатить назад за прошлый период, они могут оплатить только вперед. То есть, чтобы иметь право на получение пакета услуг ОСМС в январе, у них должна быть оплата за октябрь, ноябрь, декабрь предыдущего года.
- Елжан Амантаевич сказал недавно о том, что с нового года дети будут получать бесплатно препараты по рецепту, затем социально-уязвимые слои населения, а потом все остальные. Как это будет работать?
- Есть перечень заболеваний, по которому лекарства выдаются бесплатно. Эти лекарственные препараты закупаются СК «Фармация» и через поликлиники раздаются населению. Часто болеющих детей обязаны обеспечивать лекарственными препаратами.
- Это понятно. Я говорю, например, о тех случаях, вот ребенок заболел раз в год, вирус, температура, кашель. Вы поехали к участковому врачу, вам выписали рецепт: жаропонижающие, таблетки от кашля, какие-то сиропы. Вот эти банальные, скажем так, лекарства, после внедрения ОСМС уже не нужно будет покупать или все-таки нужно?
- Не нужно. Вам будут говорить о том, куда пойти и забрать эти лекарства. Жаропонижающее, например, уже есть в приказе Минздрава, но все тоже в первый раз об этом слышат.
- Я разговариваю с вами и понимаю, что врачи не заинтересованы в том, чтобы говорить людям, какие элементарно препараты они могут получить от государства. Почему? Куда они потом девают эти лекарства?
- Они не читают этих приказов, никто на зубок не помнит перечень этих лекарственных средств. С ним можно ознакомиться на ресурсе dari.kz (чтобы посмотреть список, нужна ЭЦП - прим редакции V). Конечно, можно было бы сделать некую шпаргалку на столе у врача, чтобы он, перед тем, как назначить, смотрел: входит препарат в перечень бесплатных или нет. Но, к сожалению, мало кто этим занимается. И получается, что мы не знаем. Если врач не знает, он же не скажет об этом пациенту. Он не сказал пациенту, откуда пациент узнает? Врачи в большинстве своем не хотят работать на участках и в стационарах, потому что мы, потребители, стали более нетерпимы, более раздраженные или озлобленные. Мы же кидаемся на врачей, истерим. Каждому кажется, что его болячка самая острая, его ребенок самый-самый важный, с самой большой температурой, мы же не смотрим на то, что у кого-то ситуация намного сложнее, мы же не хотим ждать.
- Насколько реально, что ОСМС охватит 95% населения? Честно, верится с трудом.
- Мы рассчитываем на это. Это наша амбициозная задача, во всем мире вовлеченность 80-85%.
- Мы везде ставим амбициозные планы….
- Да. Но, с другой стороны, если не ставить амбициозных планов, то мы и не достигнем даже среднего значения. Достигнем ли? Покажет время. Но с другой стороны, на мой взгляд, взгляд человека, который практически из каждого угла, из каждого утюга пыхтит и рассказывает про ОСМС, мне кажется, что люди знают. Есть население, которое не знает и которое и не узнает. Но с другой стороны, вы знаете, важно обеспечить не столько информированность, сколько доступность медицинских услуг. Так мы вовлечем людей и доступность у нас будет никак не менее 95%. Доступность мы обеспечим. Потому что даже человек, живущий далеко в селе, все равно обратится за медуслугой хоть раз в год, пусть не в плановом порядке, а экстренно. Любое обращение к врачу может выявить заболевания, требующие планового лечения. Поэтому, в итоге, охват будет высокий.
- Какой сейчас охват?
- У нас более 5 млн. лиц уже являются участниками системы медстрахования, за них уже платят работодатели. Плюс эти 15 категорий, их более 10,5 миллионов, за которых платит государство. Получается, порядка 15,5 миллионов уже охвачены. Плюс пойдут ИП, лица, работающие по гражданско-правовому договору, они не платят сейчас, они будут платить с января 2020 года. Ну и зайдут самостоятельные плательщики, уже сейчас есть плательщики ЕСП, зайдут нотариусы, адвокаты, частные судебные исполнители и медиаторы. Они должны будут платить, иначе у них пойдут штрафные санкции со стороны налоговой. И мы, в принципе, идем к тому, чтобы охватить максимально порядка 95%.
- Получается, 5%, которые остаются, это те самые самозанятые?
- Это могут быть элементарно просто члены семей обычного работающего населения – домохозяйки и неофициальные безработные. За человека, который зарегистрирован как безработный, будет платить государство, ему будут предлагать работу.
- Если я не ошибаюсь, у нас безработица на уровне 4,6%. Получается, вы оставляете на самозанятых всего 0,4%. Не мало ли это?
- Мы знаем, что помимо этих 15 категорий, государство будет оплачивать, но уже постфактум, за лечение военнослужащих, сотрудников спецгосорганов, правоохранительных органов. Есть специальные правила регистрации в качестве безработных членов их семей. Понятно, что они тоже войдут в число безработных. И в принципе, члены семей военнослужащих, даже если это домохозяйка, она не будет незарегистрированной безработной. За нее будет платить государство. Поэтому мы рассчитываем, что количество людей, которые не будут платить, будет минимальным.
- А что касается женщин, у которых четверо детей? Они у нас считаются многодетными?
- Нет, на сегодня они законодательно не считаются многодетными и должны будут оплачивать сами за себя. За детей будет платить государство. Потому что мы не знаем, сколько у нас таких матерей. В государстве нет учета матерей, не имеющих наград в качестве многодетной. Мы не знаем, сколько таких матерей и соответственно, мы не можем обозначить хоть какую-то сумму из бюджета для того, чтобы застраховать матерей, имеющих 4-х детей. Это не означает, что достаточно посчитать, сколько у нас многодетных матерей и достаточно выделить деньги на их страхование, нет. Надо, чтобы матери, имеющие четырех детей, попали в категорию многодетных.
- Мы уже говорили о том, кто и как будет оплачивать медстрахование. А не возникнет ли проблем с оплатой у тех, кто платит сам?
- Везде есть отделения Казпочты, или отделения банков, есть интернет-банкинги. Но в силу скорости или покрытия интернетом, вопросы, конечно, будут, и это некоторым образом тормозит возможности оплаты через интернет. Тем не менее, во всех районных центрах есть сами банки, Казпочта и терминалы, через которые можно оплачивать. Так что возможности максимально предоставлены. Ну и конечно, этот минимум – 5% неплательщиков, это еще и те граждане, которые по своим внутренним убеждениям не воспринимают необходимость участия в ОСМС, считают это не нужным. Такая категория лиц в любом случае будет: не принимающих и не воспринимающих медицину в целом. Но они вынуждены будут оплатить, как только настанет час икс, когда они будут вынуждены обратиться к врачу. И тогда человеку предложат оплатить взносы ОСМС, и уже через три дня прийти на прием бесплатно. И конечно, человек выберет то, что дешевле и выгоднее для него. В любом случае, люди будут вовлечены в эту систему уже по мере необходимости.
Тамара Вааль, Vласть