Медицинское страхование – это прежде всего страхование

Человек должен понимать, что ему не выгодно болеть. У нас бесплатное здравоохранение, но будущее - за страхованием в медицине... Сам человек несёт ответственность, его работодатель и государство.

---

 Н. А. Назарбаев

 Чтобы все были удовлетворены

Из всех видов страхования медицинское страхование является самой общественно полезной экономической категорией. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставить необходимые затраты на охрану собственного здоровья (медицинскую страховку) с возможными затратами на лечение, пусть и самое минимальное. Другими словами, - предоставление своевременной и необходимой медицинской помощи каждому застрахованному - за доступный страховой платёж.

Любая страховая компания - это коммерческая финансовая организация, цель которой - получение прибыли. Поэтому рассматривать работу компании односторонне - как средство финансирования медицинской отрасли - в корне неправильно.

Да, в узком смысле медицинское страхование представляет собой инструментарий аккумулирования денежных средств для последующего лечения застрахованных. При этом процесс данного страхования построен на взаимоотношениях трёх основных участников: страховая компания - застрахованный - медицинское учреждение. И все они должны быть удовлетворены результатом взаимодействий: застрахованный - лечением за счёт страховки, медучреждение - возмещением затрат на лечение застрахованного, страховая компания - какой-то прибылью. Как только один из участников «перетягивает канат» на себя, возникает дисбаланс, который ведёт к возникновению спорных, негативных последствий страхования.

История добровольного медицинского страхования (ДМС) в Казахстане насчитывает уже более 10 лет, и за это время страховщиками накоплен значительный опыт в осуществлении этого вида страхования. Тем не менее роль его ещё очень незначительна.

Рынок медицинского страхования в Казахстане

Расходы на здравоохранение в развитых странах составляют 8-12 % от ВВП, этот показатель, например, в Мексике  - 5,8 %. В 2011 году суммарные расходы на здравоохранение в Казахстане составляли всего 3,8 % от ВВП (см. таблицу). Из всей суммы расходов на здравоохранение только 0,03 % от ВВП - это вклад выплат по добровольному медицинскому страхованию.

Таблица             Расходы на здравоохранение в Республике Казахстан в 2011 году

Показатель	В тенге	В долларах США
Население Казахстана	16,5 млн человек
ВВП	27 301 млрд	184 млрд
Государственные расходы на здравоохранение	640 млрд	4,3 млрд
В % к ВВП	2,3 %	2,3 %
Страховые премии ДМС	12,4 млрд	83,6 млн
В % к ВВП	0,05 %	0,05 %
Страховые выплаты ДМС	9 млрд	60,6 млн
В % к ВВП	0,03 %	0,03 %
Оплата услуг населением (оценка)	410 млрд	2,8 млрд
В % к ВВП	1,5 %	1,5 %
ИТОГО расходы на здравоохранение	1059 млрд	7,1 млрд
В % к ВВП	3,83 %	3,83 %
В расчёте на душу населения	64 182	432

Одной из особенностей текущего состояния добровольного медицинского страхования в Казахстане является то, что ДМС еще малодоступно физическим лицам, то есть на индивидуальной основе (не все страховые компании предлагают программы по ДМС для физических лиц) . Приобрести ДМС может только работодатель. В Казахстане ДМС выступает как дополнение к гарантированному объёму бесплатной медицинской помощи, посредством которого осуществляется доступ к услугам частных медицинских поставщиков, предоставление более высоких стандартов медицинского обслуживания и качества медицинских услуг. В последнее время ДМС рассматривается ещё и как инструмент снижение нагрузки на государственную систему медицинского обслуживания.

Поскольку основные потребители ДМС - это работодатели, то и основной проблемой для развития рынка медицинского страхования можно считать отсутствие мотивации у работодателя. Для того, чтобы он участвовал в покрытии страхового полиса своего работника, он должен выделить средства из прибыли. Расходы работодателя на ДМС - это облагаемые доходы работника: сотрудники платят подоходный налог (и часто - обязательные пенсионные отчисления) на суммы страховой премии (20 %), при этом работодатель платит социальный налог и социальные отчисления на сумму страховой премии (11 %). Окончательная стоимость страхования ДМС для покупателей (работодателя и сотрудников) составляет 131 % от суммы страховой премии!

В то же время в Налоговом кодексе Республики Казахстан предусмотрено, что платные медицинские услуги в размере 8 МЗП (в 2012 году - 159132 тенге) не являются налогооблагаемым доходом работника, то есть не облагаются подоходным и социальным налогами. Но поскольку страховая премия по ДМС - это не оплата напрямую медицинских услуг, то и вычету эти расходы из налогооблагаемого дохода работодателя не подлежат. При этом как альтернативная возможность получения качественных медицинских услуг довольно востребована, поскольку государственная система здравоохранения не отвечает спросу населения в отношении доступности, качества организации и предоставления, а также в отношении качества самих медицинских услуг.

По мнению страховщиков, если бы расходы работодателя по ДМС относились на затраты, то можно было бы прогнозировать совершенно другую картину - резкий скачок и страховых платежей, и количества застрахованных.

Отсутствие же налоговых льгот для работодателей - это важная, но единственная проблема, которая препятствует развитию добровольного медицинского страхования в республике.

ДМС: основные наши проблемы

Развитие добровольного медицинского страхования в Казахстане шло эволюционным путём, то есть методом проб и ошибок, поэтому основные проблемы на сегодняшний день связаны в первую очередь с ценовыми (андеррайтинговыми) деформациями, что приводит к низким премиям и высокой убыточности. Кроме того, у большинства страховщиков, за исключением, наверное, единственного в республике специализированного страховщика «Архимедес Казахстан», присутствует некоммерческий подход к добровольному медицинскому страхованию. В силу высокой убыточности страховщики осуществляют финансирование добровольного медицинского страхования за счёт других линий бизнеса и рассматривают этот класс страхования больше как бонусную программу для работодателей, чем как самостоятельный продукт.

Высокая убыточность ДМС отчасти связана с тем, что страховщикам запрещено иметь собственные лечебные учреждения, поэтому они вынуждены прибегать к услугам частных и государственных лечебных учреждений. Высокая стоимость ведения бизнеса и организации медицинского обслуживания имеет в большинстве случаев объективные причины, связанные с большой территорией, низкой плотностью населения, большим количество малых городов, большими расстояниями между городами, дифференциацией уровня жизни и цен между регионами.

Не исключены и субъективные факторы, такие как диктат медицинских поставщиков. Монополистическое положение отдельных медицинских поставщиков в регионах ставит страховые компании в очень зависимое положение. А отсутствие заинтересованности в сотрудничестве со страховыми компаниями, обусловленная незначительной долей страхового рынка в доходах медучреждений, приводит к тому, что для страховщиков устанавливаются дискриминационные цены, процветает практика «сверхдиагностики» и стремление «раскрутить» пациента. Кроме того, в последнее время наблюдается опережающий и неуправляемый рост цен на платные медицинские услуги: в частном секторе медицинских услуг цены в 2011 г. по сравнению с 2010-м поднялись на 25 %, при этом качество услуг оставляет желать лучшего.

Приведём мнение председателя правления АО СК «БТА Страхование» С. Лаврентьева: «Поскольку основной финансовый поток поступает от государства, то сегодня медицинские учреждения при оказании услуг, оплачиваемых из государственного бюджета, стремятся в первую очередь соответствовать требованиям, выдвигаемым государственными контролирующими службами. В свою очередь, страховщики, оплачивая менее одного процента от всех медицинских услуг, не обладают достаточным влиянием на медицинские учреждения, чтобы жестко контролировать качество и объем на рынке хозрасчётных медицинских услуг».

Страховщики уже сейчас имеют своё видение

По поручению Президента Казахстана в 2012 году Министерство здравоохранения приступило к разработке концепции обязательного медицинского страхования (ОМС). Но как сообщили в Ассоциации финансистов Казахстана, несмотря на включение в состав рабочей группы по разработке концепции ОМС представителей страховых организаций, никаких активных действий в отношении совместной работы со страховыми компаниями со стороны Минздрава пока нет. И это, по меньшей мере, странно, поскольку страховщики, по мнению С. Лаврентьева, располагая статистикой медицинских расходов застрахованных по договорам добровольного страхования на случай болезни, имея опыт урегулирования страховых случаев, практику взаимодействия с бюджетными и частными медицинскими организациями, могут внести серьёзный вклад в разработку системы обязательного медицинского страхования в Казахстане.

При том, что Минздрав ещё не начал активно взаимодействовать со страховым рынком, страховщики уже сейчас имеют своё видение по структуре систем обязательного и добровольного медицинского страхования.

Мнение непрофильного страховщика

Сергей Лаврентьев, председатель правления АО СК «БТА Страхование»:

 - Став основным плательщиком в условиях обязательного медицинского страхования, а также продолжая оплачивать услуги добровольного медицинского страхования, страховщики будут являться одним из мощных независимых рычагов контроля качества медицинских услуг, оказываемых как в рамках ОМС, так и на хозрасчётной основе. Страховщики смогут выбирать медицинские организации, основываясь на потребности в предоставляемых медицинских услугах, качестве медицинского обслуживания, спросе среди застрахованных и ценовой политике клиники. Это приведёт к естественному отбору среди медицинских организаций. Наличие конкуренции между страховщиками при одинаковом объёме страхового покрытия и стоимости страховки приведёт к значительному росту качества медицинского сервиса.

Выбор существующих страховых компаний в качестве плательщиков обязательного медицинского страхования позволит сократить расходы государства по администрированию ОМС. Наличие дорогостоящих информационных систем, которые позволяют не только отследить поступившие страховые премии и общие медицинские расходы, но и детально по каждому застрахованному определить, когда, в каком медицинском учреждении, по какому заболеванию данные расходы были произведены, высококвалифицированные опытные кадры, в задачи которых входит контроль качества полученных медицинских услуг, и многолетний опыт, и отработанные бизнес-процессы взаимодействия с медицинскими организациями и врачами могли бы стать основой для создания эффективной системы ОМС в Казахстане.

Наличие права выбора страховой компании и медицинской организации у застрахованного приведёт к снижению медицинских расходов частных лиц и повысит уровень удовлетворённости населения системой здравоохранения.

Участие страховых компаний в структуре обязательного медицинского страхования в качестве плательщика на некоммерческой основе позволит государству, жестко контролирующему деятельность страховщиков, обязать последних прибыль, полученную от ОМС, направлять на строительство медицинских центров, закуп новейшего оборудования, подготовку кадров, то есть вкладывать эти деньги в развитие отрасли.

Внесение в существующее законодательство изменений, которые дадут возможность страховым компаниям приобретать в собственность медицинские сервисные компании и клиники, позволит страховым компаниям не только оплачивать медицинские услуги, но и принять ответственность за качество предоставляемой медицинской помощи.

Мнение профильного страховщика

Лязат Буранбаева, председатель правления АО СК «Архимедес Казахстан»:

 - При разработке системы обязательного медицинского страхования, на мой взгляд, должен быть учтён ряд факторов:

• Ограниченность государственных ресурсов, которые могут быть направлены в систему. Помимо ОМС государству необходимо финансировать: систему медицинского образования и медицинские научные исследования; систему медучреждений, представляющих социально важную медицинскую помощь (скорую помощь, тубдиспансеры, инфекционные больницы и т. д.); внедрение современных технологий в медицинскую практику и инвестиции в современное оборудование; развитие стандартов и протоколов лечебной деятельности, систему контроля предоставления и качества медицинских услуг и т. д.;
• Нежелательность повышения налоговой нагрузки на работодателей;
• Негативный опыт Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в Казахстане (необходим надзор за системой ОМС как со стороны Министерства здравоохранения, так и со стороны финансового регулятора - Национального Банка);
• Отсутствие надёжной статистики для установления уровня страховых премий в ОМС, большая вероятность того, что уровень страховых премий будет недостаточен для покрытия корзины услуг (опыт многих стран показывает дефицит средств в «больничных фондах»);
• Унаследованные деформации в системе здравоохранения.

С учётом перечисленных факторов одной из основных задач будет - обеспечение, финансовой устойчивости и подконтрольности системы обязательного медицинского страхования. Для её реализации целесообразно будет реализовывать ОМС только специализированными медицинскими страховыми компаниями (МСК), причём одна из таких компаний должна являться дочерней организацией Фонда обязательного медицинского страхования, то есть быть государственной.- считает Лязат Буранбаева. Очевидно, что для повышения эффективности работы ОМС необходимо обеспечить конкурентную среду, то есть более одной медицинской страховой компании. Как дополнение к ОМС целесообразно медицинским страховым компаниям разрешить осуществлять добровольное медицинское страхование. В этом случае МСК будут являться субъектом надзора со стороны Фонда в части эффективности использования средств ОМС, качества услуг и отчётности, а также субъектом надзора Комитета финансового надзора  Национального Банка Казахстана в части обеспечения финансовой устойчивости и достаточности средств для выполнения обязательств.

При этом коммерческий страховой рынок тоже должен принимать участие в расширении объёмов ДМС для улучшения качества медицинской помощи и экономии бюджетных средств. Для коммерческих страховщиков также можно предложить выгодные условия участия в системе ОМС посредством сотрудничества со специализированным страховщиком. Каждая страховая компания, деятельность которой осуществляется в полностью конкурентной среде и подлежит соответствующему финансовому надзору, заключает соответствующий договор с МСК, в которой будут регистрироваться её застрахованные клиенты по ОМС (работодатель при страховании передаёт списки в страховую компанию на ДМС, в котором напротив каждого застрахованного указывается, подлежит ли он регистрации в части ОМС). При этом следует предусмотреть норму, в соответствии с которой ДМС будет являться необлагаемым доходом работника в пределах 8 МЗП. При этом МСК и страховые компании будут использовать услуги медицинских поставщиков (частных и государственных) по своему усмотрению в рамках как ОМС, так и ДМС, что приведёт к созданию конкурентных условий среди лечебных учреждений.

Для обязательного медицинского страхования должна быть принята единая ценовая политика и обозначена корзина услуг: для взрослого населения (1 - 55 женщины; 1 - 60 - мужчины) и отдельно - для детей до 1 года:

• ОМС покрывает медицинские услуги первой необходимости (аналог «экстренной программы» в ДМС) в соответствии с чётко определённой корзиной услуг, например: (скорая помощь, АПУ при выявленных негативных изменениях в состоянии здоровья, стационар - не более 5 дней по одному заболеванию при показаниях, профилактический осмотр - 1 раз в год). Все социально опасные и критические заболевания (в соответствии со списком диагнозов) финансируются на квотной основе в аккредитованных медучреждениях. При беременности - дополнительная премия из Фонда.
• Фонд концентрирует средства на обязательное медицинское страхование и перечисляет ежемесячно премии в специализированные медицинские страховые компании в соответствии с поданными ими списками застрахованных. Контролирует дублирование заявок (по ИИН). Сумма премии ОМС - стандартная на одного застрахованного и пересматривается 1 раз в год.
• Затраты на Фонд должны составлять не более 70 % от общего государственного финансирования здравоохранения. На основе этого определяются цена и корзина услуг.
• Дополнительная премия для детей до 1 года уплачивается из части средств государственного единовременного пособия на рождение ребенка.
• Фонд обязательного медицинского страхования утверждает тарифы на оказание услуг в рамках обязательного медицинского страхования для государственных клиник.

Кроме того, система обязательного медицинского страхования должна обеспечивать социальные гарантии населению в виде государственного прямого финансирования: службы скорой помощи и специализированных стационаров, национальных интегрированных научно-практических клиник и отдельных медицинских учреждений в депрессивных или малонаселенных пунктах (по утверждённому списку). Все прочие медицинские учреждения могут перейти на одноканальную систему финансирования - доходы от страховщиков и населения по платным услугам.

Целесообразно продолжать использовать действующую систему квот для финансирования лечения социально опасных и критических заболеваний, а также для постоянного лечения инвалидов и лиц (детей) с врождёнными пороками развития. ФОМС напрямую (через своё подразделение) финансирует расходы на лечение в рамках ОМС для пенсионеров (по аналогии с Medicare в США), при этом пенсионеры имеют право дополнительно приобретать ДМС. Кроме того, обязательное медицинское страхование должно предоставлять социальные гарантии малообеспеченным семьям и безработным.

Предлагаемая структура системы ОМС и ДМС

Как бы снова не наступить на всем известные «грабли»

Мнение профильных и непрофильных страховщиков по вопросам организации системы ОМС различаются в одной существенной детали - будут ли коммерческие страховщики осуществлять обязательное медицинское страхование напрямую или только через специализированные страховые компании? Но этот вопрос должен обсуждаться, и решение по нему должно быть взвешенное, с учётом разных позиций. Одно понятно и без долгих обсуждений:

- Страховщики должны принимать самое непосредственное участие в разработке и концепции обязательного медицинского страхования, и соответствующих нормативных правовых актов, регламентирующих эту сферу.

А как может быть иначе? В противном случае, учитывая предыдущий печальный опыт Казахстана по организации Фонда обязательного медицинского страхования в прошлом и не очень удачный опыт наших северных соседей по обязательному медицинскому страхованию в настоящем, можно уж в который раз наступить на всем известные «грабли».

Марина ШИПОВАЛОВА
Источник:Журнал «Рынок страхования»  № 6 (93), июнь 2012 г.