Фонд обязательного социального медицинского страхования (ФОМС) обнародовал любопытные цифры, касающиеся так называемых дефектов - нарушений, связанных с оказанием медицинских услуг.
Мертвые души, завышение стоимости услуг, нарушение стандартов - вот неполный список того, на чем пытаются заработать деньги больницы и поликлиники.
По стационарной и стационарозамещающей помощи населению уже несколько лет проводится электронный мониторинг, а вот качество оказания амбулаторно-поликлинической помощи и консультативно-диагностических услуг стали проверять только в этом году. Правда, во втором случае специалисты проверяют в поликлиниках документацию и о своем визите предупреждают заранее.
- Есть ли какой-то толк в плановых проверках? Администрацию медучреждения предупреждают о них заранее, а значит, можно подготовиться, скорректировать нужные данные, - начинаю свое интервью с председателем правления ФОМС Еленой БАХМУТОВОЙ.
- Это маловероятно. И если говорить точно, это не плановые проверки, а выполнение договорных отношений между фондом и медицинской организацией. Мы обязаны проверять объемы оказанных услуг. Поскольку не вся медицинская информация есть в базе данных и синхронизирована, то в некоторых случаях нужно выезжать на место и уточнить детали, провести сверку. Что касается вероятности подготовки к проверке, безусловно, она существует, но скорректировать данные достаточно сложно.
Да, можно внести какие-то показания в амбулаторную карту больного. Но как только произойдет цифровизация медицины, организации перейдут на безбумажный документооборот и вся медицинская и финансовая отчетность будет интегрирована, корректировка, о которой вы говорите, станет практически невозможной.
- В таком случае объясните, почему так сильно отличаются цифры по стационарной (выявлено дефектов на 2,5 млрд. тенге) и амбулаторно-поликлинической помощи (всего на 242 млн. тенге). Это связано только с тем, что первая помощь более затратна?
- Система управления качеством медицинских услуг изначально была направлена на мониторинг стационарной и стационарозамещающей помощи и существует несколько лет. При проверке качества по этому виду помощи учитывается стоимость пролеченного случая, которая может варьировать от 60 тысяч тенге до нескольких миллионов. Уже выработаны проверенные практикой подходы, поэтому и сумма дефектов довольно значительна.
А при проверках организаций амбулаторно-поликлинической помощи применяется другая схема: суммы снятия привязаны в кратности к размеру коэффициента подушевого норматива, это от 2 до 16 тысяч тенге. И эксперты ФОМС только с начала года приступили к проведению такого мониторинга - соответственно, и сумма меньше.
Но это не самоцель - удержать как можно больше денег. Оплата в основном идет на основании фактически оказанных услуг, за исключением подушевого финансирования, которое применяется для первичной медицинской помощи. Есть счет-реестр, который выставляют медорганизации-поставщики, где подробно указан перечень услуг и предъявленная к оплате сумма. Далее на его основании с учетом проведенного в течение месяца мониторинга формируется протокол исполнения договора.
В процессе мониторинга уже выявлены так называемые дефекты: отклонение от стандартов, завышение показателей - эти суммы удерживаются из предъявленной поставщиком суммы за оказанные услуги. После этого формируется акт выполненных работ, на основании которого и производится оплата из фонда.
- Получается, что вы сначала проверяете, оказала ли больница или поликлиника услугу, а потом проводите оплату?
- Конечно, оплата идет по актам выполненных работ.
- Значит, что 2,5 млрд. тенге - это та сумма, которую не получили стационары в связи с тем, что не выполнили заявленные услуги...
- Точнее, они их выполнили, но с нарушениями, которые привели к штрафным санкциям. - Это больше, чем в прошлом году?
- Нет. В прошлом году по стационарам за аналогичный период было удержано 2,2 млрд. тенге. Что касается амбулаторно-поликлинических и консультативно-диагностических услуг, то раньше механизма проверки, который мы применяем сейчас, не было, поэтому 242 млн. тенге - это новая цифра.
Высвободившиеся в результате штрафов суммы будут повторно направлены на закуп медицинских услуг, не в те организации, которые допустили нарушения. Ведь главное, чтобы средства использовались эффективно. Финансирование первичной медицинской помощи осуществляется по подушевому принципу. Соответственно, необходимо убедиться, что средства идут не просто на содержание здания в должном виде и штата медицинских работников, а действительно тратятся на первичную помощь пациентам и при этом соблюдаются установленные стандарты.
Кроме того, важен целевой мониторинг. Вспомните резонансные выступления, связанные с недостатком финансирования услуг гемодиализа. Специалисты проверили, в какой мере выполняются стандарты оказания этого вида помощи. По его результатам были удержаны штрафы в размере 65 млн. тенге за различные нарушения. Это не такая большая сумма, если учесть, что договоры по этой услуге были заключены на 13 млрд. тенге. Но мониторинг позволил понять, какие в этой сфере существуют проблемы.
Отдельные факты были переданы в комитет охраны общественного здоровья Минздрава для принятия надлежащих мер, появились и основания для уточнения стандартов - для этого были внесены предложения в программу совершенствования нефрологической службы.
Сейчас специалисты фонда проводят целевой мониторинг отдельных видов высокотехнологичной помощи. По их результатам можно будет понять эффективность закупа услуг и их востребованность. В дальнейшем это поможет сформировать сбалансированный по потребностям и возможностям план закупа медицинских услуг.