В мировой практике все системы здравоохранения имеют смешанную структуру финансирования с преобладанием одной из 4 основных моделей:
- бюджетную модель, основной источник финансирования - общее налогообложение. Эта модель распространена в 22 странах мира (Великобритании, Австралии, Канаде и др.) из 54, гарантирующих всеобщий охват населения медицинской помощью;
- социальное медицинское страхование (далее - СМС), финансируемое за счёт обязательных солидарных взносов государства, работодателей и работника. Распространено в 30 странах мира из 54 (Германии, Франции, Японии, Корее);
- частное медицинское страхования, финансируемое за счёт добровольных взносов работодателей или самих работников (США до Реформы здравоохранения и защиты пациентов 2009 года);
- накопительные счета здравоохранения, применяются преимущественно в Сингапуре. Финансируются исключительно за счёт дохода работающих граждан.
Бюджетная модель характеризуется высоким уровнем стабильности финансирования и социальной защищённости, однако практически не оказывает влияния на индивидуальную ответственность граждан за собственное здоровье и конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг.
Социальное медицинское страхование обеспечивает реализацию солидарной ответственности за здоровье всех социальных партнёров, создаёт стимулы для развития конкуренции, повышения качества и эффективности. Кроме того, при этой модели обеспечивается высокий уровень саморегулирования системы здравоохранения.
Системы, использующие частное медицинское страхование, обладают высоким уровнем прозрачности, способны быстро реагировать на разнообразные индивидуальные нужды пациентов и создают высокие стимулы для повышения качества медицинских услуг. Данная модель не обеспечивает социальную защищённость и равенство граждан при получении медицинской помощи, не позволяет перераспределять средства в зависимости от приоритетов здравоохранения, её применение несёт высокие транзакционные издержки.
Накопительные медицинские счета ограничивают доступность медицинской помощи размерами накоплений, что негативно сказывается на гражданах с низким уровнем дохода или имеющих хронические заболевания. Эта модель, обладая высоким уровнем прозрачности и способностью стимулировать конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг, не позволяет реализовать принцип солидарной ответственности за здоровье и приводит к росту административных расходов.
Мировая практика показывает, что системы СМС обеспечивают всеобщий охват населения медицинской помощью. Такие страны - члены ОЭСР, как Эстония, Чехия, Венгрия и т. д., смогли достигнуть этого показателя при финансировании здравоохранения в пределах 5-8 % к ВВП.
Вне зависимости от целей внедрения и функционирования СМС в различных странах существуют общие механизмы функционирования и тенденции развития, которые обеспечивают устойчивость и эффективность СМС.
Фонды СМС имеют высокий уровень автономии при высокой степени участия всех социальных партнёров в управлении через наблюдательные советы или другие органы.
Существуют законодательно установленные механизмы саморегулирования деятельности различных элементов системы СМС: формирование органов управления, тарифообразование, оценка технологий, признание квалификации медицинских работников, аккредитация поставщиков медицинских услуг и т. д.
Размер ставок страховых взносов, как и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны. К примеру, в Германии 14,1 % от фонда оплаты труда, в Австрии - от 6,5 % (фермеры) до 11 % (пенсионеры), во Франции - 13,6 %, в России - 5,1 %.
В то же время даже в странах, где не применяется СМС, государственный бюджет всегда является одним из существенных источников финансирования. Так, в США удельный вес государственных расходов в 2011 году составил 46 %, а в Сингапуре - 31 %.
Одной из проблем медицинского страхования является конкуренция между страховыми фондами за пациентов. В этих условиях лица старшего возраста, имеющие хронические заболевания, дети и беременные являются нежелательными клиентами ввиду высокого риска наступления страховых случаев и могут лишиться доступа к медицинской помощи из-за отказа предоставить страховую защиту или её высокой стоимости.
Для преодоления этого неравенства Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать единый пул средств, что реализуется во многих странах с СМС путём создания только одного фонда (Корея, Япония, Венгрия и др.) либо поэтапного слияния фондов (Эстония), а также при помощи механизмов выравнивания рисков (Германия, Франция, Бельгия и др.).
Классическим примером этого механизма является Германия, где страховые взносы, собранные свыше 130 страховыми фондами страны, аккумулируются в едином фонде выравнивания рисков и дополняются субсидиями из федерального бюджета. Сформированный пул средств корректируется с учётом поправочных коэффициентов пола, возраста, уровня дохода и состояния здоровья и перераспределяется между страховыми фондами.
Тарифная политика основывается на экономической реалистичности тарифов и сбалансированности с общей доходной базой и, как правило, предусматривает возмещение амортизации основных средств. Распространена практика установления размера тарифов в результате переговоров между страховыми фондами - поставщиками медицинских услуг или их объединениями.
Практика закупа медицинских услуг в странах, применяющих СМС, осуществляется следующим образом:
- страховые пакеты представляют собой исчерпывающие перечни предоставляемых услуг;
- способы оплаты сочетают подходы по оплате за каждую отдельную услугу (тарификатор, клиникозатратные группы и т. д.) с учётом результатов и качества медицинской помощи.
Оказание медицинской помощи в странах, применяющих СМС, осуществляется на основе баланса между свободным выбором пациентом медицинской организации и возможностями системы здравоохранения.
Так, если при оказании первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) пациент имеет право смены врача, то государство или профессиональные организации осуществляют квотирование количества практикую-щих врачей в соответствующей местности.
В ряде случаев отмечается практика ограничения выбора в связи с необходимостью повышения эффективности медицинской помощи. К примеру, в Германии участники Программ управления заболеваниями выбывают из программы в случае смены врача ПМСП, а также не могут обращаться к другим специалистам, минуя его.
Таким образом, обзор международного опыта показал, что наиболее эффективными и финансово устойчивыми системами СМС являются модели, в которых:
- объём финансирования здравоохранения составляет не менее 5 % к ВВП;
- системы СМС имеют высокий уровень саморегуляции, и все социальные партнёры принимают участие в управлении;
- финансирование осуществляется солидарно государством, работодателями и работниками;
- аккумулирование средств осуществляется в едином пуле;
- присутствует реалистичная и сбалансированная тарифная политика - тарифы устанавливаются путём переговоров и включают амортизационные расходы;
- применяются способы оплаты услуг, ориентированные на результаты деятельности.
Источник: Журнал «Рынок Страхования»