Государство, наконец-то, призналось, что не в силах тащить на себе груз бесплатной медицины и готово разделить бремя ответственности с конкретными получателями медицинских услуг. Поэтому в Казахстане с 2017 года запускается система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) идентичная той, которая работает в Германии, Дании и в еще 30 развитых государствах.
Участниками системы выступят бизнес и работающее население. Уже известно, что для корпоративного сектора налог составит в 2017 году 2%, а к 2020 году дорастет до 5%. Работающий и самозанятый класс начнет платить 1% с 2019 года и 2% с 2020 года. За детей, пенсионеров и неработающих заплатит государство, выделяя на их лечение деньги из республиканского бюджета. Взносы будет аккумулировать специальный фонд, похожий на ФОМС. Соответствующий закон «Об обязательном медицинском страховании» уже принят депутатами мажилиса парламента в первом чтении.
Разработчик документа – министерство здравоохранения и социального развития, продвигая страховую медицину, настаивает, что казахстанское здравоохранение катастрофически недофинансировано и нуждается в дополнительных средствах. Уже сейчас расходы на лечение хронических неинфекционных заболеваний на 50% превышают бюджет стационарной помощи, а финансирование первичной медико-санитарной помощи гораздо ниже рекомендуемых 40%.
И действительно, затраты здравоохранения, с учетом медицинского образования, растут как снежный ком. Если в 2009 году на медицину из бюджета потратили Т460,2 млрд, то в 2014 году сумма почти удвоилась до Т866,2 млрд. Выросли и подушевые расходы. В 2009 году бюджет выделил каждому казахстанцу на медицинскую поддержку Т28 965, а в 2014 году – уже Т49 934, прирост составил 73%.
Причем за этот же период численность населения увеличилась лишь на 9% или 1,4 млн человек. С учетом прогноза министерства здравоохранения, что к 2030 году население страны превысит 21 млн человек и потребует еще больших затрат, понятна нервозность ведомства и его желание найти новые источники финансирования медицины.
На бесплатную медицину денег нет
Поэтому новый налог вполне объективен, логичен и актуален. Но сразу возникает главный вопрос: что нам даст платная медицина? На сегодняшний день население официально получает от государства так называемый ГОБМП – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Его перечень, утвержденный правительством в 2009 году, включал в себя исчерпывающий перечень профилактических, диагностических и лечебных услуг. Это неотложная медицинская помощь и санитарная авиация, амбулаторно-поликлиническая и диагностическая помощь, а также стационары по направлению специалиста, а в экстренных показаниях – даже без направления. Также это восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход. В нынешний ГОБМП даже входит помощь ВИЧ-инфицированным и судебно-медицинская экспертиза. Исключение – сложные плановые операции, попасть на которые можно только по квотам.
Как утверждают эксперты, в законопроекте «Об обязательном медицинском страховании» ГОБМП остается. Однако что конкретно будет входить в объем гарантированной помощи, непонятно, поскольку документ скуп на детали, а сам процесс принятия законопроекта носит непубличный характер, несмотря на его социальную значимость. Скорее всего, учитывая общий характер принимаемых законов, такие детали, как структуру ГОБМПа, отнесут на рассмотрение подзаконных нормативных актов. И, похоже, что ГОБМП сохранит свой нынешний вид. А высокотехнологичные операции все также будут доступны по квотам.
В таком случае страховая, т.е. платная медицина по объему помощи и доступности лечения не будет отличаться от бесплатной: все тот же гарантированный объем первичной помощи и квоты на сложные операции. Только теперь придется платить. Финансовую базу для страховой медицины уже нашли. Система медицинского страхования предполагает, что работающие и самозанятые будут оплачивать лечение из собственного кармана, а за социально-уязвимую категорию населения заплатит государство: деньги в бюджете для них найдут.
Тем не менее даже при такой схеме денег на ГОБМП для всех может не хватить. Во-первых, за счет того, что спрос на медицинское обслуживание стабильно растет. По оценке минздрава, в 2014 году по сравнению с 2013 годом число операций взрослым и детям выросло на 4 тыс. до 672 тыс. штук; а в больницах пролечилось на 19,5 тыс. человек больше – 584,2 тыс. больных. Рост населения, а в особенности его старение приведут к еще большей потребности медицинских услуг.
За себя и за того парня
Уже сейчас минздрав фиксирует наибольший рост потребления скорой медицинской помощи за счет социально-уязвимого, а, следовательно, неплатежеспособного населения: детей в возрасте до 5 лет; граждан в возрасте 20-35 лет (за счет женщин репродуктивного возраста) и людей преклонного возраста (65+). В частности, уровень финансирования ГОБМП за 2014 год не покрывал полностью потребности такой категории населения.
Во-вторых, вовсе не факт, что количество плательщиков в ФОМС будет достаточным. На конец 2014 года из 17,4 млн казахстанцев число работающих граждан составляло 6 млн, самозанятых – 2,9 млн, а социально-уязвимого населения – 8,4 млн человек. Пока не ясно, каким образом минздрав планирует стимулировать самозанятых граждан покупать медицинское страхование. По крайней мере, пенсионные взносы они перечисляют вяло. Значит, не существует четких гарантий, что их лечение опять-таки не ляжет на плечи государства.
В этом плане солидарная система медицинского страхования, где каждый платит сам за себя, но деньги поступают в общую кассу – беспроигрышный вариант для получения нужного объема обезличенных средств. Отсутствие в ФОМСе персональных счетов для плательщиков приведет к тому, что деньги не будут накапливаться на индивидуальном счете, не будут принадлежать конкретному лицу, их нельзя будет наследовать. Зато минздрав сможет тратить активы фонда по государственной потребности, реализуя солидарный характер социального страхования: богатые платят за бедных.
В-третьих, возникает еще один риск – риск специфики страховой медицины. Она заключается в том, что покупая подобную услугу, потребитель, как правило, старается воспользоваться ею полностью. Если при страховании недвижимости или авто страховой случай может не наступить, то купив полис медицинского страхования, потребитель всегда найдет повод сходить к врачу, чтобы не оставлять деньги страховой компании.
По этой причине убыточность добровольного медицинского страхования доходит до 80-90%, т.е. собрав с клиента Т100, страховая компания 80-90 тыин отдает поликлинике. Учитывая менталитет наших граждан и врачебный принцип «здоровых нет, есть недообследованные», можно ожидать ситуации, когда работающие плательщики в ФОМС постараются максимально освоить честно оплаченный бюджет.
Ведь как работает коммерческое-добровольное медицинское страхование? Страховой полис добровольного медицинского страхования предлагает клиенту некую сумму, в пределах которой он может получить лечение. И каждый раз на приеме врач проверяет остаток средств на страховом полисе. Как только деньги заканчиваются, действие полиса прекращается.
Учет, контроль и непонятное качество
Здесь в плане контроля расходов полезен опыт страховых компаний. Они тщательно проверяют необходимость врачебный назначений и использования оборудования, а также стоимость лекарств, чтобы больной не переплачивал за лечение, а страховая компании не платила лечебному заведению лишние деньги. Кто и как при социальной медицине будет контролировать расход средств в пределах ГОМБПа, непонятно. Страховые компании в систему обязательного медицинского страхования не пустили.
Также не вполне ясно, каким образом будет контролироваться сохранность активов ФОМС и целесообразностью его расходов. К сожалению, законопроект данный механизм полностью не раскрывает. Известно лишь, что управление активами ФОМС доверят Национальному банку. Наверное, не стоит язвить и ставить под сомнение способность главного банка страны сберечь народные деньги, вспоминая прецедент девяностых годов, когда средства первого ФОМС были выведены за границу его руководством. Скорее всего, минздрав помнил про этот случай и предложил определенные меры безопасности.
Тем не менее, учитывая высокий уровень коррупции, хочется знать, насколько прозрачными будут финансовые транзакции между ФОМС и поставщиками услуг. Особенно если учесть, что с 2018 года в состав тарифа на ГОБМП хотят включить капитальные расходы на обновление основных фондов и проведение капитального ремонта для всех поставщиков услуг ГОБМП. С каким финансовым размахом проходит у нас строительство и ремонт инфраструктуры известно по резонансным коррупционным скандалам. И наконец последний важный вопрос: получит ли потребитель качественную медицинскую помощь, которую нам обещает минздрав, предлагая обязательное медицинское страхование? К сожалению, ответ здесь далеко не однозначный.
Проблема в том, что казахстанская медицина несет в себе повышенные риски, а проще говоря – она неэффективная и проблемная. И введению страховой медицины должна была предшествовать реорганизация системы здравоохранения. Нужна была жесткая аттестация, чтобы сдали свои халаты врачи, не умеющие ставить правильный диагноз и назначающие не нужные, а часто даже вредные лекарства. Чтобы у медперсонала появилась заинтересованность наращивать собственную квалификацию и заботиться о пациентах не на словах, а на деле. Сейчас же значительную часть рабочего времени врач посвящает документообороту, а не общению с пациентами.
Однако реформу проводить не стали. Сидя в поликлинике в очереди, больной не представляет, хороший врач его примет или не очень. А с введением социальной страхования пациент будет ходить к этому же врачу, только за деньги. На наш взгляд выход в том, чтобы расширить участие в социальном страховании частного сектора, поскольку качество его услуг на порядок выше. В 2015 году из 557 поставщиков медицинских услуг в рамках ГОБМПа за счет средств республиканского бюджета доля частных клиник составила 35,5%. Эту долю нужно наращивать, чтобы воспользоваться их услугами могли все желающие участники программы обязательного медицинского страхования.
В идеале через два-три года с момента старта программы к ней следует подключить страховые компании, как это принято в развитых странах и чей передовой опыт минздрав пытается перенять. Иначе вполне реальна ситуация, когда участникам системы медицинского страхования придется платить дважды. Первый раз в ФОМС для отчетности, второй раз – частной клинике, чтобы вылечиться.
Источник: КазТАГ