Menu
RSS

Платные медицинские услуги и ДМС: что выгодно потребителю?

burabaeva.lОколо 40% услуг системы здравоохранения в Казахстане граждане оплачивают из своего кармана. Довольно внушительная цифра, учитывая введение в действие обязательного медицинского страхования и отчислений в эту систему со стороны граждан и работодателей в скором времени. По мнению экспертов, финансовые потоки в платную медицину с введением ОСМС, скорее всего, не оскудеют. В этих условиях может ли система ДМС стать инструментом регулирования личных расходов граждан на свое здоровье?

Редакция портала www.allinsurance.kz продолжает обсуждение этой актуальной темы с Лязат Буранбаевой, председателем правления АО СК «Синоазия БиЭндЭР».

- Каким образом, можно переориентировать в систему ДМС денежные потоки от платных медицинских услуг, которыми пользуется население? Приведет ли это к более эффективному расходованию средств населения на свое здоровье?

- Как правило, люди, которые имеют возможность самостоятельно оплачивать медицинские услуги, достаточно скептически относятся к ДМС – и не только из-за недостатков действующей системы ДМС. Совершенно очевидно, что страховщик стремится получить прибыль от продукта ДМС, т.е. ожидается, что стоимость потребления медицинских услуг должна быть меньше страховой премии. И медицинские организации гораздо более рады видеть пациентов, которые приносят «живые» деньги, чем застрахованных по ДМС, за которых оплатят по безналичному расчету и только после экспертизы оказанных услуг.

Кроме того, ДМС совсем не является доступным продуктом на нашем рынке – его продают, как правило, только работодателям, и если Ваш работодатель не считает необходимым покупать ДМС – значит вы его и не сможете приобрести. И это тоже понятно, поскольку вся система ДМС основана на диверсификации риска – тот в группе застрахованных, кто серьезно заболел, истратит страховую премию не только свою, но и других членов своей группы, которые обращались мало или не обращались совсем за медицинскими услугами.

Поэтому для того, чтобы переориентировать в систему ДМС денежные потоки от платных медицинских услуг, необходимо решить две взаимосвязанные задачи:

Первая – сделать ДМС массовым продуктом, доступным каждому гражданину Казахстана;

Вторая – реально продемонстрировать и разъяснить населению выгоды от ДМС.

Безусловно, ДМС обеспечивает более эффективное расходование средств граждан на свое лечение, чем обращение за платными услугами. И выгоды ДМС для каждого из вас по сравнению с лечением с непосредственной оплатой медицинских услуг – очень существенные.

Во-первых, вы защищены на случай серьезного заболевания, когда стоимость лечения намного превышает ту сумму, которую вы заплатили, как страховую премию.

Во-вторых, страховщик заинтересован, чтобы Вас вылечили как можно быстрее и экономнее, и чтобы вы были здоровы и не обращались больше за медицинскими услугами (по крайней мере в течение периода страхования). Поэтому он устанавливает контроль за тем, сколько и как вас лечат. Когда же вы приходите в клинику как платный пациент, то Вас с удовольствием обследуют полностью и пролечат от всех болезней, которые только найдут – в зависимости от возможностей Вашего кошелька.

В-третьих, страховщик обладает экспертизой о том, куда вас направить с вашим конкретным заболеванием и организует такое лечение (а вы не ищите по друзьям и знакомым – к кому бы обратиться).

В-четвертых, страховые программы ДМС включают такие услуги, как вызов врача на дом, стационар на дому и другие услуги повышенного качества, которые зачастую очень непросто организовать и получить на платной основе. И этот список можно продолжать.

Но вопрос об обеспечении массовой доступности программ ДМС нельзя решить какими-то централизованными мерами. Страховщики должны быть готовы к предложению розничного продукта, и рынок (т.е. мы все как потребители) должны быть готовы покупать такой продукт, и это не произойдет в один момент. Страховщики всегда будут опасаться так называемой антиселекции – когда продукт ДМС приобретается людьми, которые болеют и намерены его полностью использовать, и не будет приобретаться здоровыми людьми – и тогда нарушается диверсификация риска.

Государство – через Фонд социального медицинского страхования – могло бы помочь преодолеть этот барьер и «выпустить» ДМС на массовый рынок, если бы разрешило частным клиникам осуществлять прикрепление по ОСМС (в части ПМСП) на условиях доплаты прикрепления за счет ДМС. Фонд опасается собственной антиселекции – что тогда частные клиники не будут прикреплять людей с хроническими заболеваниями, инвалидов, пожилых людей и т.д. – и все повышенные затраты лягут на государственный сектор. Мне кажется, что этот вопрос Фонд может отрегулировать за счет выплаты СКПН не по тем критериям, которые сейчас применяются, а в зависимости от структуры прикрепленного контингента и выявленной заболеваемости.

- Может ли система ДМС частично «перекрыть» систему ОСМС и в какой части? Будет ли это эффективно и создаст ли какие-либо преимущества для потребителей с различными платежными возможностями?

- Обеспечить полную взаимодополняемость между продуктами ОСМС и ДМС, даже если получится внедрить сочетание ОСМС и ДМС, в реальности невозможно. Всегда будут существовать частные клиники, не участвующие в системе ОСМС, куда люди будут обращаться на платной основе или за счет ДМС за услугами, которые входят в пакет ОСМС. Даже в клинике (и государственной тоже), работающей по системе ОСМС, могут принимать врачи, не заявленные в эту систему, и их услуги будут оплачиваться отдельно. Человек может обратиться в клинику, в которую он не прикреплен, чтобы попасть к врачу, который принимает только в этой клинике – и это будет оплачиваться отдельно. Таким образом, пакеты ОСМС и ДМС обязательно будут «перекрывать» друг друга, но в том то и прелесть ДМС, что он дает человеку право выбора гораздо шире, чем система ОСМС. И это абсолютно эффективно и правильно.

Дифференциация по уровню доходов будет существовать всегда – и в секторе здравоохранения. Государство дает гарантию бесплатной помощи при экстренных, угрожающих жизни состояниях. ОСМС позволяет получить широкий спектр медицинских услуг – но на определенных условиях и в определенных медицинских учреждениях. ДМС – расширяет возможности выбора и подключает возможность получения тех услуг по страховке, которые не предусмотрены в ОСМС. Люди с высоким уровнем дохода могут приобретать продукты ДМС, которые включают лечение в дорогих частных клиниках, которые никогда не будут участвовать в системе ОСМС. Люди с еще более высоким уровнем дохода могут приобрести международный ДМС, где страховщик оплачивает лечение не только в Казахстане, но и за рубежом (обычно это продукты международных страховщиков).

В настоящее время люди с высоким уровнем дохода, у которых есть страховка ДМС или которые могут оплачивать медицинские услуги, лечение за рубежом вообще не обращаются в государственные клиники, где за них оплачивают подушевое финансирование за счет государства. Но, естественно, когда они (или за них) начнут платить взносы ОСМС – у них естественно возникнет вопрос, на какие цели идут эти взносы. Поэтому обеспечение сочетания ОСМС и ДМС является не просто задачей повышения эффективности использования средств, направляемых в сектор здравоохранения, но и общей государственной социальной задачей.

- Если внедрить принципы сооплаты между системами ДМС и ОСМС, можно этот процесс выстроить наиболее эффективно?

- Единственный способ эффективно выстроить со-оплату между системами ОСМС и ДМС – это дать больше самостоятельности медицинским организациям в использовании средств ОСМС. Фонд может установить правила, при которых использование средств ОСМС считается правильным – если прикрепленный контингент своевременно и качественно получает медицинские услуги, заболевания выявляются и эффективно лечатся, если нет злоупотреблений и т.д. Идет отчетность по оказанным медицинским услугам, но если это подушевое финансирование – то оно не зависит от количества оказанных услуг. Но медицинская организация должна иметь возможность самостоятельно определять врачей, которые оказывают услуги по ОСМС, устанавливать им график работы, систему оплаты труда и т.д.

В этом случае страховщики и медицинские организации смогут сами выработать механизмы сочетания ОСМС и ДМС.

Не нужно ничего специально придумывать и регулировать, особенно в частном секторе – как сочетать и что сочетать – рынок это отрегулирует самостоятельно. Нужно просто пересмотреть те механизмы, которые используются в настоящее время по государственным программам медицинского обеспечения, убрать излишнюю регламентацию, бюрократию, формальный подход к оценке работы и армию проверяющих, установить общие и ясные критерии, когда работа по ОСМС считается правильной, а когда – нет, и в каких случаях Фонд будет осуществлять проверку деятельности медицинской организации.

 

Источник: Казахстанский портал о страховании ALLINSURANCE.KZ

 

Поделится с друзьями в социальных сетях!