Зарубежный опыт организации системы обязательного медицинского страхования

- бюджетную модель, основной источник финансирования - общее налогообложение. Эта модель рас­пространена в 22 странах мира (Ве­ликобритании, Австралии, Канаде и др.) из 54, гарантирующих всеоб­щий охват населения медицинской помощью;
-  социальное медицинское стра­хование (далее - СМС), финансируе­мое за счёт обязательных солидарных взносов государства, работодателей и работника. Распространено в 30 стра­нах мира из 54 (Германии, Франции, Японии, Корее);
-  частное медицинское стра­хования, финансируемое за счёт добровольных взносов работода­телей или самих работников (США до Реформы здравоохранения и защиты пациентов 2009 года);
-  накопительные счета здра­воохранения, применяются пре­имущественно в Сингапуре. Фи­нансируются исключительно за счёт дохода работающих граждан.

Бюджетная модель характеризуе­тся высоким уровнем стабильности финансирования и социальной за­щищённости, однако практически не оказывает влияния на индивиду­альную ответственность граждан за собственное здоровье и конкурен­цию среди поставщиков медицин­ских услуг.

Социальное медицинское стра­хование обеспечивает реализацию солидарной ответственности за здоровье всех социальных партнё­ров, создаёт стимулы для развития конкуренции, повышения качества и эффективности. Кроме того, при этой модели обеспечивается высо­кий уровень саморегулирования системы здравоохранения.

Системы, использующие частное медицинское страхова­ние, обладают высоким уровнем прозрачности, способны быстро реагировать на разнообразные индивидуальные нужды пациентов и создают высокие стимулы для повышения качества медицинских услуг. Данная модель не обеспечи­вает социальную защищённость и равенство граждан при получении медицинской помощи, не позво­ляет перераспределять средства в зависимости от приоритетов здравоохранения, её применение несёт высокие транзакционные из­держки.

Накопительные медицинские счета ограничивают доступность медицинской помощи размерами накоплений, что негативно ска­зывается на гражданах с низким уровнем дохода или имеющих хронические заболевания. Эта модель, обладая высоким уров­нем прозрачности и способностью стимулировать конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг, не позволяет реализовать принцип солидарной ответственности за здоровье и приводит к росту адми­нистративных расходов.

Мировая практика показывает, что системы СМС обеспечивают всеобщий охват населения меди­цинской помощью. Такие страны - члены ОЭСР, как Эстония, Чехия, Венгрия и т. д., смогли достигнуть этого показателя при финансиро­вании здравоохранения в преде­лах 5-8 % к ВВП.

Вне зависимости от целей вне­дрения и функционирования СМС в различных странах существуют общие механизмы функционирова­ния и тенденции развития, кото­рые обеспечивают устойчивость и эффективность СМС.

Фонды СМС имеют высокий уровень автономии при высокой степени участия всех социальных партнёров в управлении через на­блюдательные советы или другие органы.

Существуют законодательно установленные механизмы саморе­гулирования деятельности различ­ных элементов системы СМС: фор­мирование органов управления, тарифообразование, оценка тех­нологий, признание квалификации медицинских работников, аккре­дитация поставщиков медицинских услуг и т. д.

Размер ставок страховых взно­сов, как и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зави­симости от уровня развития страны. К примеру, в Германии 14,1 % от фонда оплаты труда, в Австрии - от 6,5 % (фермеры) до 11 % (пенсио­неры), во Франции - 13,6 %, в России - 5,1 %.

В то же время даже в странах, где не применяется СМС, государ­ственный бюджет всегда является одним из существенных источни­ков финансирования. Так, в США удельный вес государственных расходов в 2011 году составил 46 %, а в Сингапуре - 31 %.

Одной из проблем медицинско­го страхования является конкурен­ция между страховыми фондами за пациентов. В этих условиях лица старшего возраста, имеющие хро­нические заболевания, дети и бере­менные являются нежелательными клиентами ввиду высокого риска наступления страховых случаев и могут лишиться доступа к медицин­ской помощи из-за отказа предо­ставить страховую защиту или её высокой стоимости.

Для преодоления этого нера­венства Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать единый пул средств, что реализуется во многих странах с СМС путём создания только одного фонда (Корея, Япония, Венгрия и др.) либо поэтапного слияния фон­дов (Эстония), а также при помощи механизмов выравнивания рисков (Германия, Франция, Бельгия и др.).

Классическим примером этого механизма является Германия, где страховые взносы, собранные свыше 130 страховыми фондами страны, аккумулируются в едином фонде выравнивания рисков и до­полняются субсидиями из феде­рального бюджета. Сформирован­ный пул средств корректируется с учётом поправочных коэффициен­тов пола, возраста, уровня дохода и состояния здоровья и перерас­пределяется между страховыми фондами.

Тарифная политика основывае­тся на экономической реалистично­сти тарифов и сбалансированности с общей доходной базой и, как правило, предусматривает воз­мещение амортизации основных средств. Распространена практика установления размера тарифов в результате переговоров между страховыми фондами - поставщи­ками медицинских услуг или их объединениями.

Практика закупа медицинских услуг в странах, применяющих СМС, осуществляется следующим об­разом:

-    страховые пакеты представ­ляют собой исчерпывающие переч­ни предоставляемых услуг;
-    способы оплаты сочетают под­ходы по оплате за каждую отдель­ную услугу (тарификатор, клиникозатратные группы и т. д.) с учё­том результатов и качества меди­цинской помощи.

Оказание медицинской помощи в странах, применяющих СМС, осуще­ствляется на основе баланса между свободным выбором пациентом медицинской организации и возмож­ностями системы здравоохранения.

Так, если при оказании первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) пациент имеет право смены врача, то государство или профес­сиональные организации осущест­вляют квотирование количества практикую-щих врачей в соответ­ствующей местности.

В ряде случаев отмечается прак­тика ограничения выбора в связи с необходимостью повышения эффективности медицинской помо­щи. К примеру, в Германии участ­ники Программ управления заболе­ваниями выбывают из программы в случае смены врача ПМСП, а также не могут обращаться к другим спе­циалистам, минуя его.

Источник: Журнал «Рынок Страхования»