Чтобы хорошие идеи не остались просто лозунгами

Основными оппонентами разработчиков Концепции, конечно же, стали работодатели, которые представ¬ляют интересы бизнеса и своих работников, то есть потребителей медицинских услуг. Дополнительная налоговая нагрузка, которую предполагается ввести с целью увеличения целевых расходов на систему здравоохранения, по мнению работодателей, является необоснованной.
Страховщики смотрят на проблему глубже. Какие сбои может дать предлагаемая система и какие риски кроются в предлагаемой модели, оценили профессиональные медицинские страховщики.
Предлагаем нашим читателям мнение Ляззат БУРАНБАЕВОЙ, председателя правления АО «Медицинская страховая компания «Архимедес Казахстан».

Чему нас учит история

Очень важно при введении обязательного медицинского стра­хования (ОМС) обеспечить плав­ность перехода от действующей системы гарантированного объёма бесплатной медицинской помо­щи (ГОБМП). Поэтому должен быть предусмотрен поэтапный переход с сохранением на первом этапе действующих механизмов предо­ставления медицинской помощи. Пусть они и не совсем эффектив­ные - но это будет гораздо лучше, чем риск того, что пациенты не по­лучат своевременную медицинскую помощь из-за неотработанных новых механизмов либо из-за того, что средства, выделенные на ОМС, будут использоваться неразумно. Именно эти факторы определили неудачу введения ОМС в 90-е годы.

На первом этапе внедрения ОМС необходимо будет сохранить, по крайней мере, систему при­крепления каждого гражданина к одному амбулаторно-поликлини- ческому учреждению на условиях капитации (подушевого финанси­рования) и квотную систему предо­ставления стационарной помощи.

При предлагаемой Концеп­ции с централизованным Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и отсутствием операторов системы, которые мате­риально заинтересованы в обе­спечении эффективности исполь­зования средств на медицинские услуги, ни в коем случае нельзя вводить оплату медицинской по­мощи по факту её оказания - это прямой путь к банкротству ФОМС, как в 90-е годы.

Для того, чтобы убедиться в этом, просто давайте вспомним, почему была введена квотная система предоставления стацио­нарной помощи: после введения электронного портала для госпита­лизаций расходы на стационарные услуги начали расти в таком темпе, что государство вынуждено было ввести систему регулирования расходов на стационарные услуги через квоты и планы для больниц.

Безусловно, действующие ме­ханизмы предоставления меди­цинской помощи имеют огромные недостатки, но в то же время позво­ляют регулировать предоставление такой помощи в рамках выде­ленных бюджетных ассигнова­ний (либо в будущем - бюджета ОМС). Поэтому нужно понимать, что в рамках предложенной Кон­цепции выдвинутый лозунг «День­ги следуют за пациентом» так и останется только лозунгом. Тем не менее эта концепция - как первый этап внедрения ОМС - является довольно разумной. Но не стоит ожидать качественных изменений в системе государственной медицин­ской помощи за счёт введения ОМС.

Что касается вводимых допол­нительных налогов, то это - необ­ходимость, поскольку изменяю­щаяся возрастная структура насе­ления, развитие медицинских технологий, современные тре­бования к уровню медицинской помощи и постоянные вызовы, связанные с появлением ранее неизвестных заболеваний, когда болезни, характерные для локаль­ной территории, распространяю­тся по всему земному шару, - всё это требует постоянного увеличе­ния финансирования здравоох­ранения. Не будем забывать, что доля расходов на здравоохране­ние в валовом внутреннем продук­те (ВВП) Казахстана в полтора раза ниже, чем в среднем по странам с аналогичным уровнем развития и среднедушевого дохода.

Что же получит потре­битель?

Потребитель вряд ли почув­ствует какое-либо улучшение от введения ОМС. И суть не в том, что «корзина» ГОБМП не увеличи­тся, несмотря на дополнительные налоги. Суть в том, что введение ОМС по той концепции, которая предложена, не сможет обеспе­чить должную конкуренцию между участниками системы. Фактически предложенная Концепция - это продолжение гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и его механизмов с на­деждой на то, что приватизация медицинских учреждений позволит решить проблему качества предо­ставляемых медицинских услуг. Но, боюсь, такая приватизация, если будет проведена бездумно, с основной целью увеличения доли частного сектора в медици­не, скорее приведёт к деградации уровня предоставляемой медицин­ской помощи, чем к повышению её качества.

И вывод напрашивается сам собой:

Пока медицинские органи­зации не будут получать деньги в зависимости от объёма и качества предоставляемых услуг;

пока у любого гражданина не будет возможности выбирать клинику и отказываться от услуг неквалифицированных врачей;

пока не будет системы экс­пертизы предоставляемой меди­цинской помощи с исключением гипердиагностики и гиперлечения;

пока не будет материальной заинтересованности операторов системы в экономии и эффектив­ном использовании выделенных на ОМС средств, - ждать качествен­ного улучшения системы предо­ставления медицинской помощи не приходится, даже если мы будем платить дополнительные налоги.

А что даст приватизация?

Акцент на приватизацию систе-мы предоставления медицинской помощи в предложенной Концепции не изменит ситуацию с порядком использования средств ОМС. Более того, нельзя увлекаться такой при¬ватизацией. Когда в частной собственности находятся амбулаторно- поликлинические учреждения, где стоимость одной медицинской услуги достаточно низкая, а количество предоставляемых услуг - высокое и при этом не требуются значительные инвестиции в медицинское оборудование,технологии, а также поддержание в рабочем состоянии резервных служб, - это нормально. Но в то же время нельзя забывать, что особенностью Казахстана является низкая плотность населения и его разбросанность по огромной территории во многих отдалённых районах и поселениях медицинские службы без государственного финансирования просто должны будут закрыться из-за нерентабельности.

Что же касается стационарной помощи - то практически везде, даже в развитых странах с устойчивой капиталистической (или рыночной) экономикой, госпитали либо находятся в собственности государства (полной или частич¬ной), либо их услуги оплачиваются за счёт сочетания государственного финансирования (ОМС) и частного финансирования, поскольку являются очень дорогостоящими. Если частник не может получить цену на стационарную услугу, которая обеспечивает рентабельность его бизнеса, - он начинает «экономить» на необходимых резервных службах, таких как реанимация, специальные изолированные помещения, оборудование, используемое только в экстренных случаях, и т. д. (что мы можем очень часто видеть в казахстанских частных стационарах)- а это очень опасно. Именно поэтому государство принимает на себя обязанность обеспечить такую услугу в рамках ОМС для населения за счёт государственных больниц - люди же, имеющие высокий уровень дохода, могут пользоваться и частными стационарами.

Каковы стимулы для саморазвития системы ОМС?

Консервация модели государ-ственного централизованного Фонда обязательного медицинского страхования означает отсутствие естественных стимулирующих факторов для развития здравоохранения. В результате мы имеем медленный рост качества медицинской помощи, недостаточную гибкость организационных структур и инерцию в осуществлении неэффективных стратегий, использование старых медицинских технологий. Именно этими недостатками страдает система ОМС Великобритании, в основе которой лежит такая модель. Поэтому в этой стране существует очень высокий спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет населению, имеющему достаточный уровень дохода, получить более качественные медицинские услуги.

Качественное изменение ситуа-ции может быть достигнуто за счёт конкуренции между операторами системы ОМС (например медицинские страховые компании в России или больничные фонды или больничные кассы в Германии, Израиле и т. д.). Такие операторы системы ОМС могут делить риски с государством или полностью принимать на себя риски превышения объёмов предоставляемой меди-цинской помощи над выделенным финансированием (премией ОМС).

Именно введение системы конкурирующих между собой операторов системы - первоначально на условиях частичного разделения рисков с государством, а в будущем и на условиях полного переноса рисков на таких операторов - позволит реализовать принцип «Деньги следуют за пациентом» и обеспечить стимулы для развития системы здравоохранения. Операторы системы должны иметь достаточную капитализацию, а их платёжеспособность должна быть под постоянным контролем. Насколько это важно - показывает пример нашей туристической отрасли, в которой компании (туроператоры и агенты) имеют право собирать день¬ги с населения в счёт предоставления будущих туристских услуг, не имея при этом никакой финансовой базы для выполнения своих обязательств.

Поэтому я считаю, что предложенная Концепция введения ОМС - это только первый этап развития этой системы. Необходимо предусмотреть её дальнейшее развитие за счёт создания конкурентной среды - то есть следующие этапы развития этой системы. Но для того, чтобы включить механизмы конкуренции, должна быть проведена большая подготовительная работа:

- определены принципы формирования тарифов на медицинские услуги в системе ОМС и система установления тарифов и их ежегодного пересмотра;
- чётко определена «корзина» тех медицинских услуг, которые должны финансироваться за счёт ОМС;
- определён контингент населения, включенный в систему ОМС, и те категории, которые должны быть выведены из этой системы (например инвалиды, люди, имеющие системные заболевания, паллиатив¬ная помощь и т. д.);
- экстренная медицинская помощь, которая оказывается независимо от наличия страхового полиса;
- размер страховой премии ОМС, который был бы адекватен обязательствам по предоставлению медицинских услуг в рамках ОМС, и т. д.

Необходимо разработать специальную систему регулирования деятельности для операторов системы ОМС. Естественно, страховые компании рассматриваются в первую очередь в качестве таких операторов, поскольку имеют необходимую капитализацию, их платёжеспособность постоянно отслеживается Национальным Банком Республики Казахстан, кроме того, страховые компании являются профессиональными держателями риска, поэтому в силу своей специализации наилучшим образом могут делить риски с государством или брать на себя риски ОМС.

Необходимо концептуально предусмотреть на следующих этапах внедрения ОМС (например если ОМС вводится с 2017 г. - то с 2020 г.) участие страхового рынка первоначально как операторов системы, а затем и как профессиональных держателей риска.
Эта модель применена в России, с которой Казахстан подписал соглашение о Едином экономическом пространстве, - в любом случае потребуется определённая гармонизация систем ОМС на этом пространстве, как в результате произошло в Европейском Союзе, где введён Единый европейский страховой медицинский полис.

Ещё раз повторю: на первом этапе введения ОМС в условиях предложенной Министерством здравоохранения концепции улучшения качества медицинской помощи можно ожидать только за счёт некоторого увеличения объёмов финансирования, разве что с помощью предлагаемых дополнительных налогов. Принципиально предложенная система ничем не отличается от действующей в настоящее время системы гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи.

Источник: Журнал «Рынок Страхования»