Ляззат БУРАБАЕВА: Доктор придет обязательно

Минздрав настаивает на том, что Казахстан инвестирует в здравоохранение меньше, чем развитые страны мира (3,8% ВВП против 9,4% ВВП в странах—членах ОЭСР) и что принцип солидарной ответственности государства, работодателя и граждан за свое здоровье реализован в недостаточной мере. Поэтому государство намерено увеличить долю частных расходов на медицину за счет дополнительной нагрузки на работодателей. Однако в этом случае никак не учитывается существующая налоговая нагрузка на бизнес, уровень жизни населения и, что важно, не предложен эффективный механизм администрирования медицинских расходов: налоги уйдут в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), но будут распределяться на старой солидарной основе.

Другой вопрос касается качества уже платной медицины. Какие услуги может получить плательщик по ОМС? Оказывается, только самые необходимые. Минздрав не скрывает, что расходы на лечение хронических неинфекционных заболеваний уже превышают 50% от бюджета стационарной помощи, а финансирование первичной медико-санитарной помощи гораздо ниже рекомендуемых 40%.

Говоря простым языком, деньги нужны на экстренную помощь, поэтому в условиях предложенной Министерством здравоохранения концепции улучшение качества медицинской помощи можно ожидать только за счет некоторого увеличения объемов финансирования за счет дополнительных налогов. Принципиально предложенная система ничем не отличается от действующей в настоящее время системы гарантированной бесплатной медицинской помощи.

Предлагаемая концепция ОМС с централизованным ФОМС и отсутствием операторов системы, материально заинтересованных в эффективности использования средств - прямой путь к банкротству ФОМС 

«Эксперт Казахстан» поговорил о перспективах развития страховой медицины с председателем правления страховой компании Archimedes Ляззат Буранбаевой. Она считает, что предложенная Минздравом концепция введения ОМС — лишь первый этап развития этой системы. В дальнейшем необходимо предусмотреть развитие ОМС в конкурентной среде и в сочетании с добровольным медицинским страхованием по примеру развитых стран.

— Концепция развития ОМС, разработанная Минздравом, предполагает развивать страховую медицину без страховых компаний. Каким образом такой подход повлияет на качество медицинских услуг?

— При введении обязательного медицинского страхования важно обеспечить плавность перехода к нему от действующей системы гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, так называемого ГОМБПа. Нужен поэтапный переход с сохранением на первом этапе действующих механизмов предоставления медицинской помощи, пусть они и не совсем эффективны. Так будет гораздо лучше, чем риск того, что пациенты не получат своевременную медицинскую помощь из-за неотработанных новых механизмов либо из-за того, что средства, выделенные на ОМС, будут использоваться неразумно. Напомню, именно эти факторы определили неудачу введения ОМС в девяностые годы. И на первом этапе внедрения ОМС необходимо сохранить систему прикрепления каждого гражданина к одному амбулаторно-поликлиническому учреждению на условиях капитации (подушевого финансирования. — Прим. ред.) и квотную систему предоставления стационарной помощи.

Предлагаемая концепция ОМС с централизованным ФОМС и отсутствием операторов системы, материально заинтересованных в эффективности использования средств — прямой путь к банкротству ФОМС, как в девяностые годы. Для того чтобы убедиться в этом, вспомним, почему была введена квотная система предоставления стационарной помощи. После введения электронного портала для госпитализаций расходы на стационарные услуги начали расти в таком темпе, что государство вынуждено было ввести систему регулирования расходов на стационарные услуги через квоты и планы для больниц. Безусловно, действующие механизмы предоставления медицинской помощи имеют огромные недостатки, но в то же время позволяют регулировать предоставление такой помощи в рамках выделенных бюджетных ассигнований, а в будущем — бюджета ОМС.

Нужно понимать, что в рамках концепции Министерства здравоохранения выдвинутый лозунг «деньги следуют за пациентом» так и останется лозунгом. Не стоит ожидать качественных изменений в системе государственной медицинской помощи за счет введения ОМС. Дополнительные вводимые налоги — это необходимость, поскольку изменяющаяся возрастная структура населения, развитие медицинских технологий, современные требования к уровню медицинской помощи и постоянные вызовы, связанные с появлением ранее неизвестных заболеваний, когда болезни, характерные для локальной территории, распространяются по всему земному шару — все это требует постоянного увеличения финансирования здравоохранения. Не будем забывать, что доля расходов на здравоохранение в ВВП Казахстана в полтора раза ниже, чем в среднем по странам с аналогичным уровнем развития и среднедушевого дохода.

— Минздрав намерен привлечь к ОМС частный медицинский бизнес. Может ли это решение хоть как-то повлиять на механизм использования собранных в рамках ОМС средств?

— Акцент на приватизацию системы предоставления медицинской помощи не изменит ситуацию с порядком использования средств ОМС. Более того, нельзя увлекаться такой приватизацией. Когда в частной собственности находятся амбулаторно-поликлинические учреждения, где стоимость одной медицинской услуги достаточно низкая, а количество предоставляемых услуг высокое и при этом не требуются значительные инвестиции в медицинское оборудование, технологии, а также в поддержание в рабочем состоянии резервных служб — это нормально.

Но не забывайте, особенностью Казахстана является низкая плотность населения и его разбросанность по огромной территории, поэтому во многих отдаленных районах и поселениях медицинские службы без государственного финансирования просто должны будут закрыться из-за нерентабельности. Что же касается стационарной помощи, то практически везде, даже в развитых странах с устойчивой капиталистической или рыночной экономикой, госпитали либо находятся в собственности государства, полной или частичной, либо их услуги оплачиваются за счет сочетания государственного финансирования (ОМС) и частного финансирования, поскольку стоят весьма дорого.

Если частник не может получить цену на стационарную услугу, которая обеспечивает рентабельность его бизнеса, он начинает «экономить» на необходимых резервных службах, например, реанимации, специальных изолированных помещениях, оборудовании, используемом только в экстренных случаях, что мы можем очень часто видеть в казахстанских частных стационарах. Это крайне опасно. Именно поэтому государство принимает на себя обязанность обеспечить такую услугу в рамках ОМС для населения за счет государственных больниц. А люди, имеющие высокий уровень дохода, могут пользоваться частными стационарами.

— Если концепция будет реализована на практике, потребители получат очередной ФОМС, доступ в который закрыт для внешних арбитров. Как это отразится на отечественной медицине?

— Консервация модели государственного централизованного ФОМС означает отсутствие естественных стимулирующих факторов для развития здравоохранения. В результате мы имеем медленно растущее качество медпомощи, недостаточную гибкость организационных структур в использовании стратегий, использование старых медицинских технологий. Именно этими недостатками страдает система ОМС Великобритании, в основе которой лежит такая модель. Поэтому в этой стране существует очень высокий спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет населению, имеющему достаточный уровень дохода, получить более качественные медицинские услуги.

Качественных изменений можно достичь за счет конкуренции операторов ОМС. Таковы, например, в России медицинские страховые компании, а в Германии и Израиле — больничные фонды или кассы. Такие операторы могут делить риски с государством или полностью принимать на себя ответственность за превышение объемов предоставляемой медицинской помощи над выделенным финансированием — премией ОМС. Именно введение системы конкурирующих между собой операторов — первоначально на условиях частичного разделения рисков с государством, а в будущем и на условиях полного переноса рисков на таких операторов — позволит реализовать принцип «деньги следуют за пациентом» и обеспечить стимулы для развития системы здравоохранения.

Безусловно, операторы системы должны иметь достаточную капитализацию, а их платежеспособность должна быть под постоянным контролем. Насколько это важно — показывает пример нашей туристской отрасли, в которой туроператоры и агенты имеют право собирать деньги с населения в счет предоставления будущих туристических услуг, не имея при этом никакой финансовой базы для выполнения своих обязательств.

— Могут ли страховые компании стать операторами ОМС и что следует для этого сделать?

— Естественно, страховые компании рассматриваются в первую очередь в качестве таких операторов, поскольку у них есть необходимая капитализация, их платежеспособность постоянно отслеживается Национальным банком РК. Кроме того, страховые компании являются профессиональными держателями риска, поэтому в силу своей специализации наилучшим образом могут делить риски с государством или брать на себя риски ОМС.

Следует концептуально предусмотреть на следующих этапах внедрения ОМС участие страхового рынка первоначально как операторов системы, а затем и как профессиональных держателей риска. Эта модель применена в России, с которой Казахстан подписал соглашение о едином экономическом пространстве — и в любом случае потребуется определенная гармонизация систем ОМС, что также произошло и в Европейском союзе, когда был введен единый европейский страховой медицинский полис.

Но чтобы включить механизмы конкуренции, нужно провести большую подготовительную работу. Прежде всего, определить принципы формирования тарифов на медицинские услуги в системе ОМС и в системе установления тарифов, их ежегодного пересмотра. Во-вторых, четко сформулировать «корзину» тех медицинских услуг, которые должны финансироваться за счет ОМС. В-третьих, определить контингент населения, включенный в систему ОМС, и те категории, которые должны быть выведены из этой системы, например инвалиды, люди, имеющие системные заболевания, паллиативная помощь и т.д. В-четвертых, решить вопрос экстренной медицинской помощи, которая оказывается независимо от наличия страхового полиса. А еще рассчитать размер страховой премии ОМС, который был бы адекватен обязательствам по предоставлению медицинских услуг и т.д. И, помимо этого, необходимо разработать специальную систему регулирования деятельности операторов системы ОМС.

Уйти от дублирования к синергии

— Официально оплачивая медицину, мы будем рассчитывать на более высокий уровень обслуживания. Однако получать я буду все тот же ГОБМП. В чем в таком случае разница для потребителя?

— Потребитель вряд ли почувствует какое-либо улучшение от введения ОМС. И суть не в том, что «корзина» ГОБМП не увеличится, несмотря на дополнительные налоги. Суть в том, что введение ОМС по предложенной концепции не сможет обеспечить должную конкуренцию между участниками системы. Фактически предложенная Министерством здравоохранения концепция — это продолжение ГОБМП и его механизмов с надеждой на то, что приватизация медицинских учреждений позволит решить проблему качества предоставляемых медицинских услуг.

Нужно понимать, что в рамках концепции Министерства здравоохранения выдвинутый лозунг "деньги следуют за пациентом" так и останется лозунгом 

Но боюсь, что такая приватизация, если будет проведена бездумно с основной целью увеличения доли частного сектора в медицине, скорее приведет к деградации уровня предоставляемой медицинской помощи, чем к повышению ее качества. Пока медицинские организации не будут получать деньги в зависимости от объема и качества предоставляемых услуг, пока у любого гражданина не будет возможности выбирать клинику и отказываться от услуг неквалифицированных врачей, пока не будет системы экспертизы предоставляемой медицинской помощи с исключением гипердиагностики и гиперлечения и не будет материальной заинтересованности операторов системы в экономии и в эффективном использовании выделенных на ОМС средств — ждать качественного улучшения системы предоставления медицинской помощи не приходится, несмотря на то что мы будем платить дополнительные налоги.

— Если вернуться к перспективам частных клиник в системе ОМС, то какие риски могут у них возникнуть?

— Я не вижу проблем или каких-нибудь барьеров для частных клиник участвовать в системе ОМС и получать страховые деньги. Частные клиники и сегодня могут аккредитоваться в системе ГОБМП и получать финансирование от государства за прикрепленное к ним население. Вопрос в другом: готовы ли они работать по тарифам и правилам, которые предложит государство в системе ОМС?

Если государство даст возможность частным клиникам сочетать финансирование от ОМС и ДМС, то есть от страховых компаний по полисам добровольного медицинского страхования, особенно по стационарным услугам — это было бы очень сильным позитивным шагом. Давайте мы не будем забывать, что каждый гражданин Казахстана должен являться участником системы ОМС и будет иметь право на получение медицинской помощи в рамках ОМС. Страховщик за счет ДМС мог бы делать доплату клинике, неважно, государственной или частной, за улучшение условий пребывания, например, в одноместной или двухместной палате для своих застрахованных, за использование более современных методов при проведении операций или манипуляций; за дополнительные дорогостоящие медикаменты; за возможность сократить период ожидания плановой операции и т.д. Частная клиника могла бы также аккредитоваться в системе ОМС при условии, что разница между стоимостью ее услуг и государственным тарифом будет доплачиваться самим пациентом или его страховой компанией по ДМС.

— Как повлияет введение ОМС «без страховщиков» на развитие ДМС?

— Безусловно, в наших действующих условиях это приведет к резкому сокращению ДМС из-за увеличения налоговой нагрузки на работодателей и работников. Под действующими условиями я имею в виду прежде всего систему налогообложения ДМС. Фактически страховые премии по ДМС облагаются налогом в нашей стране три раза. Первый раз — социальным налогом, уплачиваемым работодателем, второй раз — подоходным налогом, уплачиваемым работником, и третий раз — корпоративным налогом, уплачиваемым страховыми компаниями. Теперь вводится еще налог на ОМС — не слишком ли много налогов на медицинские страховые премии?

Парадокс нашей налоговой системы в том, что платные медицинские услуги в пределах восьми месячных заработных плат (МЗП) не подлежат налогообложению, а премии ДМС, которые в конечном итоге материализуются в оплату медицинских услуг, облагаются всеми налогами. При этом страховщик берет на себя обязательство в случае возникновения заболевания выплатить суммы, в десятки раз превышающие уплаченную страховую премию. Не будет ли все же логичным в части налогообложения приравнять страховые премии ДМС к платным медицинским услугам?

Во всем мире система ДМС является важной дополняющей частью к системе обязательного медицинского страхования, когда речь идет о финансировании услуг, не включенных в обязательную государственную корзину, и предложении услуг частных клиник. ДМС предусматривает повышенную сервисную составляющую: сокращение периода ожидания получения медицинской помощи, более комфортные условия ее получения, использование более дорогостоящих медикаментов или современных методов инструментальных обследований и т.д., причем за счет собственных средств населения или материальной поддержки, оказываемой работодателями своим работникам. Одновременно ДМС играет важную роль в развитии общей системы здравоохранения, поскольку вливает в эту систему дополнительное финансирование, не связанное с бюджетными ассигнованиями или налоговыми сборами. ДМС является также важнейшим каналом снижения уровня теневой экономики в медицине. Даже в странах, имеющих очень сильную и качественную систему государственного ОМС, таких как Голландия, Норвегия, Швеция, объем ДМС составляет не менее двадцати процентов от общего объема финансирования здравоохранения: государственного и частного. Во всех странах государство создает различные стимулы для развития ДМС — начиная с Германии и Голландии, где население с высоким уровнем дохода полностью освобождается от участия в системе ОМС, и заканчивая просто налоговыми стимулами для развития ДМС и обеспечения возможности сочетания оплаты услуг за счет ОМС и ДМС.

— В Казахстане ДМС развивается достаточно сдержанно …

— У нас добровольным медицинским страхованием охвачено менее двух процентов населения, а поступления в систему здравоохранения от страховых компаний в виде страховых выплат еле достигают полутора процентов. Потенциал ДМС практически не используется, более того, ДМС дублирует ГОБМП, вместо того чтобы дополнять его. Введение ОМС, если одновременно не будут введены поправки в Налоговый кодекс для ДМС, может еще более сократить уровень ДМС. Если же такие поправки будут введены — несмотря на дополнительные налоги по ОМС, для работодателя, по крайней мере, сохранится некоторый статус-кво: налоги, которые в настоящее время уплачиваются по ДМС, перетекут на оплату части налогов по ОМС, и соответственно можно ожидать сохранения действующих объемов ДМС. В этом случае я даже рассчитывала бы на увеличение объемов, поскольку многие работодатели будут заинтересованы предоставлять такую поддержку своим работникам.

Конечно, если в будущем страховщики будут допущены в систему ОМС и на своем уровне смогут сочетать ОМС и ДМС, как, например, больничные кассы в Германии или Израиле, это позволит обеспечить реальную синергию между ОМС и ДМС. Во-первых, это позволит улучшить эффективность использования средств, направляемых на оплату услуг здравоохранения; во-вторых, предоставлять населению реальную возможность выбора уровня медицинского обслуживания в зависимости от имеющихся возможностей, но с гарантией предоставления минимальной корзины ОМС. В-третьих, это возможность для медицинских организаций оптимизировать свою систему финансирования и взаимоотношения со страховщиками.

— Какие нужны еще меры, чтобы ДМС получило реальный толчок к развитию в условиях ОМС?

— Этот вопрос мы обсуждали на собраниях Ассоциации страховщиков Казахстана, и я приведу здесь те меры, которые мы считаем необходимыми и первоочередными. Прежде всего, необходимо освобождение от налогов средств, направляемых работодателями на добровольное медицинское страхование своих работников, хотя бы в пределах восьми минимальных зарплат, как определено для платных медицинских услуг. Это может быть достигнуто за счет включения ДМС в статью 156 пункта 18 Налогового кодекса Республики Казахстан. Эта мера особенно необходима с учетом того, что работодатели и работники уже будут платить дополнительный налог для участия в системе ОМС. При этом страховые компании продолжают платить корпоративный налог, что обеспечит в итоге налогообложение ДМС.

Кроме того, следует ограничить максимальную сумму, с которой будет взиматься дополнительный социальный налог с работодателя и подоходный налог с работника на цели ОМС, 250 тыс.тенге в расчете на одного работника. Таким образом, сохраняется принцип «богатый платит за бедного, здоровый — за больного», но при этом все-таки устанавливается некий «коридор» стоимости одинаковой корзины государственных медицинских услуг с дифференциацией взимаемой оплаты между низкооплачиваемыми и высокооплачиваемыми работниками не более чем в тысячу процентов.

Дополнительно нужен допуск страховщиков, участвующих в ДМС, к системе стационарных услуг ОМС через электронный портал. Страховщики могут делать доплату за каждого застрахованного, зарегистрированного через портал, а также отдельно доплачивать стационарам за улучшение условий стационарного лечения, например за отдельную палату, дорогостоящие медикаменты, дополнительные исследования или манипуляции, не предусмотренные государственной программой и т.д. При этом нельзя забывать, что застрахованные по ДМС являются гражданами Республики Казахстан и участниками системы ОМС, что гарантирует их право получения медицинской помощи в рамках ОМС. Страховщики в таком случае выступают координаторами и плательщиками дополнительных услуг.

Также важно предоставить медицинским учреждениям возможность сочетать финансирование за счет ОМС и ДМС на уровне амбулаторно-поликлинической помощи и первичной экстренной скорой помощи.

И конечно, страховой рынок должен участвовать в разработке корзины медицинских услуг по ОМС и получить возможность мониторить стоимость этих услуг и статистику обращаемости по ОМС для определения перспектив дальнейшего участия страхового рынка в системе ОМС. Это может быть достигнуто за счет включения представителей страховых компаний в рабочие группы и другие организации Министерства здравоохранения, работающие по вопросам ОМС.

Страховщики, специализирующиеся на ДМС, также должны регулироваться другими нормативами. Например, уровень специализации может быть определен процентным уровнем обязательств именно в данном классе страхования. Все это может быть достигнуто за счет сотрудничества с Национальным банком РК.

 

 

Источник: Expertonline.kz