Menu
RSS

Новый вид страхования или старые грабли?

  • Автор: Александр АСТА ХОВ

Хорошо-то хорошо…

В начале нынешнего года страховщики активно обсуждали перспективы развития обязательного медицинского страхования (ОМС), но, похоже, с подачи отечественного Минздрава решение этого вопроса откладывается на неопределенный срок. Зато на смену отшумевшим спорам по ОМС медицинская общественность выдвинула новый проект - страхование ответственности медицинских работников за вред, причинённый здоровью граждан. Причём планируется разработать под эту идею специальный закон, который, по мнению его идейных вдохновителей, «… окажет глубокое влияние на дальнейшее развитие системы здравоохранения, создаст стимулы для повышения профессиональной дисциплины медицинских работников, а также расширит рынок страховых продуктов».

Именно последняя фраза «расширит рынок страховых продуктов» и вызывает больше всего сомнений, поскольку у каждого вида обязательного страхования, который внедряется в Казахстане, как правило, есть один большой недоработанный вопрос - тарифы. Хотя тарифы - это только то, что лежит на поверхности, проблема намного глубже. Постараемся посмотреть на вопрос глазами эксперта незаинтересованного.

.

«Тут вам не заграница!»

Уже ни у кого не вызывает сомнения, что в казахстанском здравоохранении существует большой пробел в вопросах защиты прав пациентов. Частенько приходится слышать, что за некачественное медицинское обслуживание за рубежом пострадавшие пациенты получают многомиллионные компенсации. В отличие от Запада, где суды могут назначать астрономические суммы по возмещению вреда, как это было в случае с американкой, отсудившей у корпорации «Макдональдс» один миллион долларов за невыносимые моральные и физические мучения, вызванные ожогом языка от употребления горячего кофе, у нас суды должны руководствоваться нормами по возмещению вреда, заложенными в Гражданском кодексе. Например, при определении размера причинённого ущерба в расчёт должен приниматься утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определённо мог бы иметь, а также дополнительно понесённые расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, приобретение лекарств. С учётом низкой заработной платы в Казахстане такие суммы могут быть значительно ниже миллиона долларов.

Для того, чтобы существующие декларации государства в части того, что граждане имеют право на возмещение вреда, причинённого здоровью неправильным назначением и применением медицинскими работниками лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, стали действительными, казахстанские законодатели считают, что необходимо их дальнейшее развитие посредством внедрения нового вида обязательного страхования. По их мнению, в результате риск причинения ущерба здоровью пациента при отсутствии виновных действий со стороны медицинского работника будет покрываться за счёт страховых организаций и это будет якобы соответствовать как интересам граждан и медицинских работников, так и страховых организаций в плане расширения их деятельности.

Будет ли интересно страховщикам в текущих условиях, когда доступной статистики по возмещению ущерба пострадавшим пациентам нет вообще, рассматривать своё участие в таком классе страхования? По некоторым данным (их неофициально озвучивают чиновники от медицины), не более 10 % всех официальных случаев по претензиям недовольных пациентов доходит до судебного разбирательства, а вот суммы возмещения по судебным решениям и вовсе - тайна за семью печатями. И как в условиях такой статистики будут рассчитываться тарифы по обязательному страхованию?

 

И не только тарифы…

По мнению разработчиков нового закона, расчёт суммы страховой премии должен производиться с учётом оценки степени риска наступления страхового случая. В качестве основных составляющих базового показателя могут быть определены:

1) уровень сложности лечебно-диагностических манипуляций;

2) среднегодовое количество пациентов субъекта здравоохранения;

В качестве коэффициентов нагрузки к базовому показателю могут быть определены:

1) среднегодовое количество медицинских работников в разрезе по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал);

2) стаж работы медицинских работников по специальности;

3) уровень профессиональной квалификации работников (категории);

4) уровень материально-технического оснащения субъекта здравоохранения;

5) виды предоставляемой медицинской помощи, статистика врачебных ошибок и наличия претензий;

6) оплата стоимости услуг экспертной организации (экспертных комиссий);

7) другие факторы, определяющие риск наступления страхового случая;

8) Регион нахождения медицинского учреждения;

9) Вид оказываемых медицинских услуг.

При этом предполагается, что, возможно, потребуется разделение медицинских специальностей на классы или категории по степени риска неблагоприятного исхода лечения.

Вместе с тем введение страхового обеспечения лишь на случай профессиональной ошибки медицинского работника создаёт ситуацию, при которой пациенту не будет компенсироваться вред, причинённый действиями иных работников медицинской организации, а также вред, причинённый вследствие иных (кроме профессиональной ошибки) причин. При этом целесообразно, по мнению разработчиков, ставить вопрос об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности субъектов здравоохранения за причинение вреда жизни или здоровью пациента при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности одновременно. Такой подход позволит обеспечить защиту имущественных интересов пациентов, медицинских работников и субъектов здравоохранения (включая физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью).

Действительно, в таких условиях наиболее оптимальное решение может состоять в том, чтобы возложить ответственность на медицинское учреждение, при этом закрепив презумпцию виновности организации. Конституция Республики Казахстан предусматривает презумпцию невиновности только для физических лиц, о юридических она вообще ничего не говорит, так что презумпция виновности медицинских организаций ничему не противоречит, зато радикально сможет изменить характер рассмотрения дел в суде - теперь не пациенту придётся разбираться с тем, что же не так сделали (или не сделали) медики, и доказывать их вину, а медицинской организации придётся доказывать, что она сделала всё правильно.

Но как бы ни выстраивалась схема взаимодействия сторон, нужно учитывать два момента. Первый - принципиальная асимметрия информации: пациент недостаточно квалифицирован, чтобы самостоятельно оценить качество оказания ему медицинской помощи. Второй - результат оказания медицинской помощи не всегда можно свести к персональной ответственности только врача, потому что в процессе оказания помощи участвуют, как правило, и немало других специалистов. Так вот, если ответственность медучреждения будет застрахована, то платить будет не организация, а страховщик. В связи с этим суды будут смелее назначать объективно более адекватные размеры компенсации за нанесённый ущерб здоровью.

К чему это приведёт? К тому, что страховщик, чтобы снизить риски наступления страховых случаев, заблаговременно заставит администрацию медицинского учреждения позаботиться о наличии и качестве лекарств, приборов, инструментов и материалов, наличии, соответствующей квалификации и мотивации медперсонала и т. д. Кроме того, при расчёте страховых тарифов будут включаться объективные ценообразующие факторы, основанные на самостоятельной оценке страховщиком рисков по этому виду страхования. Для государственных медучреждений страховщиком может быть государство, частные клиники могут выбирать себе страховщика самостоятельно, но наличие действующей страховки должно быть обязательным условием для получения лицензии на право занятия медицинской деятельностью.

Одним словом, если страховщики будут контролировать процесс в части определения стоимости страхования с учётом заложенных государством принципов определения ущерба пострадавшему пациенту и рисков, покрываемых страхованием, то мы можем рассчитывать на появление действительно нового рыночного направления - добровольного страхования ответственности медицинских работников. В противном случае получим очередной неработающий закон по обязательному страхованию, а если учесть предыдущий опыт казахстанских страховщиков по тому же обязательному агрострахованию, то количество желающих получить лицензию по новому классу страхования будет небольшим. Тогда, возможно, медицинскому сообществу придётся искать альтернативные пути решения вопроса об осуществлении страхования своей гражданско-правовой ответственности в виде организации общества взаимного страхования или создания каких-либо компенсационных фондов. Хорошо, если этот опыт окажется удачным.

       

Страховой словарь

 

Страховой случай - факт наступления ответственности страхователя вследствие причинения вреда жизни или здоровью выгодоприобретателя в результате врачебной ошибки страхователя при оказании медицинской помощи, повлекшей смерть либо установление инвалидности выгодоприобретателя в течение периода страхования;

Врачебная ошибка - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности - исключение умышленных преступных действий - небрежности, халатности, а также невежества:

Халатность - неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским работником своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к предоставляемым им медицинским услугам, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов пациента;

Небрежное отношение при оказании медицинских услуг – действия, осуществляемые медицинским работником по отношению к пациенту, обусловленные равнодушием, невнимательностью, пренебрежительным отношением;

       

Информационная справка

 Не менее важный для страховщиков вопрос - как будет организован процесс страхования. Для примера: Минздрав рассматривает две системы страхования, которые уже практикуются.

Система деликтной ответственности

Определение системы деликтной ответственности дано в законах о медицинской ответственности. Деликтный закон служит правовой основой для людей, которые стремятся получить компенсацию за неблагоприятный исход, вызванный халатным поведением других сторон. Например, в США халатности даётся определение как - “причинение вреда, которое создаёт основу для правовой ответственности, даже если вина, на которой она основана, приписывается к неблагоразумию или нехватке опыта, а не умышленному намерению причинить вред, и, несмотря на законность предприятия, в поведении которого проявлена халатность.

Таким образом, человека можно привлечь к ответственности за халатность только тогда, когда он не осуществил надлежащий медицинский уход, который он должен выполнять согласно требованиям закона. Факт халатности определяется судом. Денежное возмещение предназначено для компенсации ущерба пациентов и их семей и для сдерживания поставщиков медицинских услуг от халатного поведения путём платы за причинённый вред. Таким образом, врачи, больницы, и другие поставщики услуг медицинского ухода несут ответственность за неблагоприятный исход медицинского ухода из-за их халатности.

В США различают 2 вида полисов по страхованию ответственности. По первому страховая компания обязуется выплачивать компенсации по всем жалобам об ущербе, понесённом в том году, когда действовал данный полис, независимо от времени подачи жалобы. Полисы второго вида обеспечивают компенсацию только по тем жалобам, которые поданы в течение года, когда действует данный полис, и касаются ущерба, причинённого в том же году.

При определении размеров страхового взноса, который выплачивается врачом для получения полиса по страхованию ответственности, учитываются степень риска, которая зависит от конкретной врачебной специальности, и вероятность количества и размеров выплат. Степень риска оценивается на основании анализа данных о количестве поступивших жалоб и о числе и размерах произведенных выплат за предшествующие годы в том регионе, где действует страховая компания. Например, в США взносы за страховой полис различны не только у врачей разных специальностей, но и у врачей одного профиля, практикующих в разных штатах.

С ростом числа и размеров компенсаций, выплачиваемых медиками пациентам, увеличиваются и размеры стоимости полиса по страхованию ответственности. Рост величины компенсационных выплат и взносов за страхование ответственности привёл к удорожанию медицинского обслуживания и развитию так называемой защитной медицины. Чтобы избежать возможности судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи начали избегать использования приёмов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, когда такой риск необходим. Одновременно они начали злоупотреблять назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы обезопасить себя от обвинений в недостаточной внимательности к пациенту и его проблемам. Защитная медицина привела к удорожанию медицинского обслуживания, увеличению затрат на здравоохранение и мало способствовала повышению качества медицинской помощи.

 

Система страхования безопасности (ССБ)

В Великобритании для облегчения медикам бремени растущих взносов за полисы по страхованию профессиональной ответственности правительство в 1990 г. ввело государственную систему страхования ответственности, которая охватывает врачей (за исключением семейных врачей) и стоматологов, работающих в больницах и других медицинских учреждениях общественного сектора здравоохранения. Согласно этой системе компенсацию за ущерб, причинённый при медицинском вмешательстве, выплачивает руководство тех медицинских учреждений, в которых работают врачи, виновные в причинении ущерба. Это усилило контроль со стороны руководства за работой персонала. Однако недостатком системы является то, что она охватывает не всю профессиональную работу врачей и стоматологов, а только ту, которая определена контрактом с национальной (государственной) службой здравоохранения.

Наиболее удачными и перспективными представляются системы  компенсации понесённого пациентом ущерба (по сути, СКП - это добровольная программа страхования, обеспечивающая компенсации пострадавшим от медицинского вреда без доказательства вины поставщика медицинских услуг), не требующие поиска конкретных виновников и доказательства их вины. Они основываются на концепции ответственности без вины. Дисциплина медицинских работников регулируется Комиссией по медицинской ответственности (КМО). Пациенты подают иски в КМО, которая после проведения исследования делает выговор или выносит предупреждение работнику, но ни врач, ни пациент не несут никаких финансовых последствий.

Эффективность системы страхования ответственности при возмещении ущерба от медицинской ошибки зависит от того, насколько ущерб, подлежащий компенсации, соответствует причинённому вреду.

Система деликтной ответственности критикуется за неэффективность при выплате компенсаций пострадавшим от медицинского ущерба из-за долгих и дорогостоящих процедур, затрудняя доступ пациентов к судам и её скрытые издержки на систему здравоохранения.

Несмотря на то, что система ССБ устраняет долгие и дорогостоящие процедуры и выплачивает компенсации пострадавшим от медицинской халатности, не обвиняя медицинских работников, у этой системы также имеются свои недостатки. Например, объём информации и методы предупреждения, переданные СКП и КМО, естественно, меньше, чем в деликтной системе США, и неясно, как система упреждает врачей, практикующих уход, не соответствующий норме, и перевешивают ли убытки сокращение судебных издержек.

При системе ССБ эффективность системы страхования не достигнута: наличие страхования оказывает влияние на поведение и, следовательно, сумму ущерба и исков. Если страхователь оплачивает каждый поданный иск на сумму, требуемую пациентом, накладные расходы будут минимальными, но выгоды будут высокими, а накладной коэффициент будет очень низким. Тем временем эффективность можно повысить, если эти инвестиции в контроль убытков сокращают количество ущерба и необоснованные иски.

 

Источник: Журнал «Рынок страхования»  № 11 (98), ноябрь 2012 г.

Поделиться с друзьями в социальных сетях!

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить